王小娟教授治疗老年功能性便秘经验

功能性便秘是指没有器质性病变而引起的便秘，是一种常见的消化系统功能性疾病，表现为排便费力、粪便干结、排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞感，有时甚至需要指抠、盆底支持等人工方法辅助排便，每周排便少于3次，如果不使用泻药，很少见到松散便，且不符合肠易激综合征的诊断标准。该病好发于老年人和女性，且随着年龄增长，发病率逐渐升高，据调查显示，中国成年人慢性便秘的发病率为3%~11%，60岁以上的老年人患病率高达22%，故此病又可称为老年功能性便秘。长期的慢性便秘不仅会影响患者的生活质量，还会诱发肠梗阻、结肠癌、肛裂、心脑血管意外等严重疾病，成为威胁老年人健康的一大“杀手”。

目前西医对本病的治疗主要包括泻剂通便、促胃肠动力、调节肠道菌群等，短期之内虽有疗效，但停药后容易复发，且长期服用泻药不仅增加患者经济负担，还会导致大肠黑病变、加重便秘等不良作用。中医根据整体观念和辨证论治理论，对老年功能性便秘患者的脏腑功能、气血阴阳进行整体调理，不仅能有效改善便秘，还具有疗效稳定、不良作用少、不易产生药物依赖性等明显的优势，在临床应用广泛，越来越多的老年功能性便秘患者愿意接受中医药治疗。

王小娟教授是湖南省名老中医，现任湖南中医药大学第一附属医院主任医师，从事中医临床、科研工作40余年，擅长治疗功能性便秘、急慢性胃炎、消化性溃瘍、反流性食管炎、急慢性肠炎、炎症性肠病等，在多年的临床工作中形成了一套自己独特的诊疗思路，积累了丰富的临床经验。笔者有幸能向王教授跟师学习，在跟师学习过程中，受益匪浅。现将王教授治疗老年功能性便秘经验总结如下。

1病因病机

老年功能性便秘属于中医学“便秘”的范畴，中医古籍中称“大便难、大便秘涩、后不利、脾约、燥结”等。《灵枢•胀论》曰：“胃胀者，腹满，胃脘痛，鼻闻焦臭，妨于食，大便难”。《素问•厥论》曰：“太阴之厥，则腹满膑胀，后不利，不欲食，食则呕，不得卧”。王教授认为老年功能性便秘病位在大肠，与脾胃、肝等脏腑密切相关，病机主要概括为脾虚肝郁、津亏肠燥。

1.1脾气虚衰是发病之根：脾主运化指脾气将饮食水谷转化为精微物质并输布到全身脏腑，为化生精、气、血、津液提供充足的原料，为“气血生化之源”。老年人体弱多病，常因药物、饮食不节损伤脾胃。若脾气虚弱，脾失健运，则化生精、气、血、津液不足，脏腑经络失去濡养，肠道干枯，发为便秘。另一方面，脾气具有推动、激发作用，若脾气亏虚，无力推动肠道运行，则大肠传导功能失常，粪便壅滞于肠道，发为便秘。

1.2肝郁气滞是起病之源：肝主疏泄，能疏泄、畅达全身气机，调畅血和津液的运行输布，调节情志，与便秘的发生密切相关。若情志不舒，肝气郁结，肝失疏泄，影响全身脏腑气机，肠道气机通降不利，则见腹胀、便秘。肝失疏泄，导致血和津液的输布失常，不能濡养肠道，久则便秘。肝气郁结，疏泄失职，导致情志活动异常，则见精神紧张、闷闷不乐，喜太息。现代研究发现，老年功能性便秘患者常伴有精神心理异常。因此，临床上治疗老年功能性便秘多注重调肝。

1.3津亏肠燥是起病之本：津液是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一，具有滋润和濡养的作用，能够滋润和濡养全身各脏腑、形体官窍以维持正常的生理机能。若津液不足，脏腑组织、形体官窍失去濡养，常表现为一系列干燥的病变，如口干、咽干、皮肤干燥、大便干结、小便短少等。老年人脏腑功能衰退，气血津液常生化不足，或因他病日久耗伤津液，导致津液亏虚，肠道失于濡养，肠道枯涸，则见大便干结、艰涩不出。

2治则治法

王教授根据多年的临床经验，认为老年功能性便秘的病性以虚为主，基本病机可以概括为脾虚肝郁、津亏肠燥。治疗上强调“补虚以润肠”，提出了健脾疏肝、养阴润肠的治疗大法，并创立了经验方补气润肠方。老年功能性便秘患者脾气虚弱，肠道蠕动缓慢，健运脾气可推动肠道运行，恢复肠道通降。情志不畅、肝气郁结常常是老年性便秘患者的发病诱因，治疗上多注重疏肝解郁，调畅情志。津液亏虚、肠道干燥是老年性便秘的直接发病因素，肠道失去津液的濡养，如同旱地划船，即便用力去推，船也难行，因此必须增液生津，使水涨舟自行。

3方药组成

4验案举隅

朱某，男，71岁。因“反复大便干结、排出不畅10余年，再发加重1个月”于2019年9月24日初次就诊于王教授门诊，既往有糖尿病病史20余年。现病史：患者自诉平素大便干结难解，数日一行，常自服大黄胶囊，可有效缓解便秘，近1个月来，大黄胶囊疗效变差，便秘加重，遂求治于王教授门诊。刻下症见：大便4~5d—解，便意减少，粪质干结量少，排出不畅，伴腹胀，心烦口渴，神疲乏力，纳差，夜寐欠安，小便调，舌质淡红，少苔，脉弦细。中医诊断：便秘；证候：脾虚肝郁、津亏肠燥证；西医诊断：老年功能性便秘。中医治法：健脾疏肝，养阴润肠。处方：补气润肠方加减，药物如下：黄芪30g，党参20g，生白术20g，柴胡10g，合欢皮10g，玄参15g，生地黄15g，当归20g，黑芝麻10g，肉苁蓉10g，麦冬15g，火麻仁10g，枳实10g，桃仁10g，厚朴10g，郁李仁10g，升麻10g，百合10g。共12剂，每日1剂，水煎服，分早晚2次温服，并嘱患者多饮水，适当活动，养成良好排便习惯。二诊。诉服药后排便不畅较前明显好转，大便2d一解，质偏软，口干、腹胀较前改善，故在原方基础上去厚朴、玄参，加茯苓20g，炒麦芽15g，鸡内金10g。再服7剂以进一步巩固药效。此后未见患者就诊，电话回访，诉大便已恢复正常。后随访2个月，便秘未再复发。

按：本案患者大便4~5d一行，且粪质干结，排便不畅，符合便秘诊断，根据患者心烦口渴、神疲乏力、腹胀纳差，舌质淡红，少苔，脉弦细，辨证属肝郁脾虚、津亏肠燥证。王教授认为患者老年男性，患糖尿病20余年，系阴虚体质，饮食不节，年老体虚，情志不畅，肝气郁结，横逆犯脾，均导致脾胃功能受损，脾气虚弱，运化功能减退，气虚无力推动肠道运行，肠道蠕动缓慢，传导功能失常，糟粕内停；脾虚运化功能失常，饮食水谷纳运失调，故见腹胀、纳差；燥屎内结于肠道，日久则化热，耗伤津液，故见口渴；脾气虚弱，水谷精微布散失常，不能上荣头目、濡养形体，故见神疲乏力；燥展内结，浊阴不降，内扰神明，故见心烦不寐；舌脉象支持诊断。王教授结合患者症状、舌脉象，从脾虚肝郁、津亏肠燥的病机论治，以健脾疏肝、养阴润肠为治疗大法，方用补气润肠方加减，方中黄芪、党参、白术健脾益气；生地黄、麦冬滋阴生津；玄参滋阴降火清热；柴胡疏肝行气；合欢皮疏肝解郁；黑芝麻、肉苁蓉补肾益精、润肠通便；当归养血通便；升麻升清阳；清阳得升，则浊阴自降；枳实、厚朴理气通腑、消账除满；火麻仁、桃仁、郁李仁以润肠为主，增强通便之功；百合清心安神。诸药合用，共奏健脾疏肝、养阴润肠之功。二诊时，患者排便不畅缓解，大便质软，腹账减轻，无口干，遂去行气之厚朴、清热之玄参，加茯苓、麦芽等健脾之品，使脾胃得健，正气内存，邪不可干。

5结语

老年功能性便秘是消化系统常见的非器质性病变，发病原因复杂。西医对本病的治疗具有一定的局限性，药物依赖性强，远期疗效差。中医通过辨病与辨证相结合，治疗功能性便秘具有明显的优势。王小娟教授从事内科临床40余年，接诊大量的老年功能性便秘患者，对此病有着丰富的治疗经验。王教授结合多年的临床实践，认为脾虚肝郁、津亏肠燥是老年功能性便秘的基本病机，以健脾疏肝、养阴润肠为基本治法，以补气润肠方为基础方，根据患者病情随证加减。治疗上王教授强调不能峻下猛攻，而要注重对老年人气血津液的顾护，勿犯虚虚实实之误。王教授认为应充分发挥中草药治疗老年功能性便秘的优势，根据患者临床症状和体质特点辨证施治，重视整体脏腑功能的调节。除此之外，还要注重生活方式的干预，养成健康的生活饮食习惯，多食瓜果蔬菜，保证每日饮水量的摄人，保持心情舒畅，适当锻炼，按时排便