《伤寒论》“小便不利”辨析

《伤寒论》一书，为中医学辨证论治的理论体系奠定了基础，成书以来一直指导着中医的临床治疗。小便不利，作为临床常见症状之一，是指小便短少或排出不畅，可见于多种病证。《伤寒论》的六经病变里皆有“小便不利”，涉及的条文有50多条，约占全部条文的13％。《伤寒论》中所述除“小便不利”外，尚有“欲小便不得”“小便难”“小便少”“淋”“不尿”“小便已阴疼”“苦里急”“少腹里急或引阴中拘挛”等。笔者就《伤寒论》对“小便不利”的辨证意义作以简要归纳。

1　辨“小便不利”病机：

1．1　津伤不足，化源匮乏：见《伤寒论》第6条、第20条、第59条、第111条、第189条、第223条、第284条、第306条、第307条、第319条。本类证候大多因医者误汗或发汗太过、误用火法、攻下法、吐法及邪热炽盛耗伤阴津、津液枯竭，化源匮乏，膀胱失充，无尿可下。其临床表现因其病因证候不同而各异，但溯其病史都有明显的津液耗伤过程或病变可察。风温误下证：风温乃由温病误用麻黄汤、桂枝汤等辛温之剂形成之变证，理应遵循清热育阴之法，若反用攻下，已被汗法误伤的津液复为下伤，以致邪热充斥，阴液重伤故致小便不利。

所以仲景续说“若被下者，小便不利，直视失溲”，并警告：“一逆尚引日，再逆促命期”。太阳病阳虚漏汗不止，表邪不解证：“太阳病，发汗遂漏不止，其人恶风小便难，四肢微急难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。太阳病，本应发汗解表，只需汗出而微，方可邪祛表解。今服解表药后大汗淋漓不止，不但未使表邪外解，反耗伤阳气，亏损阴液以致腠理疏泄不固。因过汗伤阳损液，津液不足，阳虚不能化气，故见小便量少不畅。

需要注意的是，本条证见漏汗恶风，四肢拘急，乃过汗伤阳，阳虚之象，可其脉未见沉微，手足尚温，故应以卫表阳虚为主，而非肾阳亏虚。太阳中风误用火劫发汗变证：“太阳中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢失其常度……阳盛则欲衄，阴虚小便难。”太阳病中风，法当用桂枝汤解肌祛风，医者误用火法劫汗，风火相合，灼伤阴津，化源匮乏则小便困难。火逆之证病情危笃，欲知预后，当察小便，若“小便利者，其人可治”，说明津液存亡为预后的关键，小便利虽为津伤但未尽亡，所谓“有一分阴津，便有一分生机”。

三阳合病而表邪未解，腑实未成下后伤津：阳明腑实未成兼太阳之表本应禁用攻下，“若下之，则腹满，小便难也”。阳明本为热证，必伤津，若腑实未成而攻下，表邪内陷，中焦气机不畅，而使腹满加重，津液耗损则小便难。少阴病被火劫伤阴变证：“少阴病，咳而下利；谵语者被火气劫故也，小便必难，以强责少阴汗也。”少阴病属阴虚热化证，火法劫汗则阴愈伤而火愈炽，阴津亏耗，化源匮乏故小便难。至于此变证的治疗，仲景虽未出方治，后世医家有谓用桂枝救逆汤者，有谓白虎汤、猪苓汤者等，皆可根据病机，随证施治。

本类证候的治疗，多审症求因治其本，消除导致津伤的原有病证，津液得复，则小便不利自愈，正如原文第59条所说：“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。”小便不利是因为津伤而化源匮乏所致，即“亡津液故也”。此时切不可一见小便不利即用渗利之法，若再利小便，势必更伤津液而加重病情，故仲景告诫“勿治之”。强调只要病邪已去，可通过机体自身调节作用，待津液恢复，化源充沛，水津四布，则小便自利。

1．2　水饮内停，膀胱气化不利：见《伤寒论》第40条、第71条、第74条、第156条。太阳蓄水证：发汗后脉浮、小便不利、微发热、口渴多饮而饮水渴不解，是因表证未解，邪气随经入腑，致膀胱气化不利，浊阴不得下泄，方用五苓散化气行水，兼解表邪。《伤寒论》第74条中蓄水重证症状与《伤寒论》第71条相似，不同之处在于其饮入之水，难以输化，重蓄于里，不能下趋外泻，转而上逆于胃，胃受饮邪冲逆故饮水则吐。究其病变关键在于膀胱气化失司而非胃腑本身，故用五苓散化气利水治其本。五苓散，功在通阳化气利水，是治疗膀胱气化失司，引起小便不利诸证的良方。五苓散证的主要症状是小便不利，伴见“汗出而渴”“烦渴”“欲得饮水”等。据张宁的实验研究发现，五苓散水煎剂的利尿作用显著，可使人、家兔和大鼠的尿量增加100％。其作用机理可能是抑制了肾小管的重吸收，并直接影响了渗透压感受器。五苓散是张仲景通阳利尿治法的代表方剂，虽属表里同治，但方中重用茯苓、猪苓，意在利水，而不拘泥于表证之有无。叶天士将此则概括为“通阳不在温，而在利小便”。水气通行，胃无饮邪之害，呕逆自止。水气内停致心下痞证：“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。”表证误下，致邪气下陷，结于心下而成痞，邪气循经入腑，使膀胱气化失司，水饮停蓄下焦而见小便不利，渴而口燥等症，故用五苓散化气行水。太阳病伤寒证兼水饮内停证：“伤寒表不解，心下有水气……或噎，或小便不利，少腹满或喘者，小青龙汤主之……若小便不利，少腹满者，去麻黄加茯苓四两，若喘，去麻黄加杏仁半升，去皮尖。”本条首言“伤寒表不解”，指恶寒发热、无汗等伤寒表实证仍存，“心下有水气”指水饮之邪停蓄在心下胃脘部，外寒引动内饮，停蓄下焦，致膀胱气化不行，则小便不利、少腹满，故用小青龙汤解表化饮，辛散解表中佐以和营，温燥化饮中兼有酸收，表里同治。

1．3　阴虚水热互结：见《伤寒论》第223条、第319条。阳明阴虚水热互结证：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”本条紧承第221条，讨论阳明病误下后阴津耗伤，水热互结于下焦，气化不行则小便不利。小便不利使得水液无下行之径，加之渴而饮水，饮入不化，必使水热互结越来越重，方用猪苓汤。猪苓汤利水滋阴，治疗因水热互结伤阴而出现小便不利。其证以“小便不利”“心烦不眠”“渴欲饮水”为特征。方中以猪苓为君淡渗利湿，臣以茯苓、泽泻以助猪苓利水渗湿。佐滑石清热利水，阿胶滋阴润燥，使利水渗湿得以与养阴清热并进，清热而不致寒凝，滋阴而不碍气化，使邪热清阴液复而发热消，水热分解阴液得复而小便自利。现代用以治疗慢性肾炎、慢性肾盂积水、肾积水等疾病，疗效显著。此方为后世开创了滋阴利水治法的先河。需要注意的是，五苓散与猪苓汤的临床表现均有小便不利，渴欲饮水，发热的证候，但病机各异，前者是太阳表邪循经入腑，膀胱气化不利，但未伤阴，故治之以化气利水；后者是热入羁久，水热互结而伤阴，故治以滋阴利水。

1．4　脾失健运，水道不畅：见《伤寒论》第28条、第67条。脾虚水气内停致太阳经气不利证：脾居中焦，属阴土，主运化水湿，“心下满微痛，小便不利”皆因脾虚失于转输，水湿内停，凝聚于中焦，水道不畅，气化不行，阻遏营卫，使太阳经气不利，出现头痛项强，翕翕发热无汗等症。从脾虚水停分析得知，此证既非太阳表证，也非阳明腑实，故汗下两法皆非所宜，治当健脾利水，方用桂枝去桂加茯苓白术汤。太阳病误治后脾虚水停，浊阴上逆证：“伤寒，若吐，若下后，心下逆满气上冲胸，起则头眩脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”太阳病伤寒，法当汗解，医者误施涌吐、苦寒攻下诸法，势必损伤阳气，脾虚失运，清阳不升，水饮内停，条文中虽未提及小便不利，但据此病机分析，应伴见心悸气短、咳喘咯痰、小便不利等症，治用茯苓桂枝白术甘草汤温阳健脾，化饮利水。

1．5　肾阳亏虚，温化失司：见《伤寒论》第306条、第307条、第316条。少阴虚寒下利，滑脱不禁便脓血证：少阴肾中寄命门之火，暖脾土而司二便。少阴肾阳亏虚，上不能温脾土而助运化，故便溏泻利；下不能温摄大肠，故下利不止，滑脱不禁，大便溏薄。脾肾阳虚失于温煦，阴寒凝滞，下焦阳虚，气化不行，加之下利不止，势必伤阴，化源匮乏，故小便不利。总结其病机，应以少阴阳虚失于温摄，肠滑不固为主，治以桃花汤温阳涩肠，固脱止利。少阴病阳虚水泛证：“少阴病，二三日不已至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”少阴肾阳虚日甚，阳虚寒盛，水气不化，浊阴不泄，小便不利。诸症皆因少阴阳虚，寒水内停外泛为患，仲景因此以“此为有水气”概括其病机，用真武汤温阳利水以治之。本方益阳镇水，治疗少阴阳虚，化水不利，水饮内蓄而不下行之小便不利，并伴有腹痛、四肢沉重、疼痛下利、呕等症。方中附子壮肾阳，肾气充盛可使水有所主；白术健脾，使水有所制；茯苓佐白术健脾，于制水之中有利水之用；芍药敛阴和营，制约附子之辛烈，还可利小便。诸药相合，温中有散，利中有化，使阴水得利。本方是温阳利水的代表方剂，现代药理研究表明其温阳利水的作用原理与肾脏血液动力学的改变有关，表现为肾小管吸收率的降低，肾小球滤过率升高，使得肾流量增大，改善肾脏功能使排尿作用恢复。

1．6　湿浊阻滞，水道不畅：见《伤寒论》第134条、第195条。太阳病误下导致湿热发黄变证：表证误下，徒损中焦，脾不运湿，热陷中焦，转输不利，水道不畅则小便不利；热邪无由外越，湿浊无由外泄，湿热郁蒸日久，势必发黄。原文虽未言治法方药，结合有关发黄变证内容，应予清热利湿退黄之法，茵陈蒿汤、栀子柏皮汤等方可随证选用。阳明中寒欲作谷疸证：阳明病脉迟，缓而无力，为阳明中寒证，由于素体胃阳不足，受纳无权，故纳差食少而难以饱食。若强求之，则脾胃不能消磨腐熟、运化水谷，湿浊由生，水湿不运，气化失司，水道不利，故小便难。若不及时治疗，必因水谷不消，寒湿中阻，久则将成谷疸，治宜温运中阳，散寒除湿，禁用苦寒攻下之法。

1．7　肝胃气滞，三焦不畅：见《伤寒论》第318条。肝胃气滞，阳郁致厥证：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”本条文虽以“少阴病，四逆”冠首，以“四肢厥逆”为主症，治疗却未用干姜、附子等温阳散寒，而用柴胡、枳实等疏肝解郁之品，调理气机。以方药反测病机知，本证之“四逆”，是因肝胃气滞，阳郁不达所致。气机不畅，阳气郁于里，不能通达于四末，三焦水道不畅，则小便不利。治以四逆散疏肝和胃，调理气机，气机升降复常，郁阳得伸则诸症自除。

1．8　枢机不利，三焦不畅：见《伤寒论》第107条。伤寒误下，邪传少阳并心神逆乱证：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”伤寒八九日，表证未解而误下，伤及正气，使邪气内传少阳。少阳枢机不利，三焦决渎失职，水道不畅，则小便不利；邪气郁于半表半里，内外气机阻滞，阳气内郁而不得宣达于外，故一身尽重而不可转侧。本证涉及的脏腑经络较多，但终以少阳与三焦病变为重心，用柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳，通阳泄热，兼重镇安神。

2　从小便不利辨病证：

见《伤寒论》第125条、第126条、第127条、第278条。

2．1　水停中焦与水蓄下焦：《伤寒论》第127条言：“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。”其停积中焦者，是脾胃转输功能失司，水气冲逆上犯而心下动悸的症状；但未影响膀胱气化，故小便自然通利；水饮停蓄下焦，属膀胱气化功能失调所致，必见小便不利，急迫不舒，小腹胀满等症。前者治用茯苓甘草汤，后者治以五苓散。

2．2　蓄水证与蓄血证：蓄水证，是膀胱气化不行，水饮内停，兼见表邪不解之证；蓄血证，是热与血结，蓄于下焦之证。同为太阳病之兼变证，皆属下焦病变，症状极为相似，均有烦躁、少腹胀满之症。如何区分蓄水证与蓄血证，《伤寒论》有明确的阐述，《伤寒论》第125条言：“太阳病，身黄……小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵挡汤主之”；《伤寒论》第126条言：“伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵挡丸。”蓄血证见小便利，蓄水证见小便不利。可见“小便利否”是区别蓄血证与蓄水证的关键所在。究其机理，蓄血证是因太阳病不解，表邪随经内传，邪热与瘀血结于下焦所致，因病未及膀胱，气化功能正常，故小便通利；而蓄水证为太阳表邪不解，循经入里，邪与水结，膀胱气化失常，水饮内停所致，膀胱气化失常，则必然小便不利。临证需掌握这一特点，分清蓄水与蓄血，有的放矢，则治必无误哉。

2．3　太阴病能否形成发黄：《伤寒论》第278条言：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦，下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。”外感病脉浮而缓，颇似太阳中风证；但无发热恶风，汗出头痛等，却见手足自温，可断定不是太阳病，而是系在太阴。脾阳虚弱，寒湿内盛是太阴病的基本病机，太阴病失治，脾虚不运，水道不畅，小便不利，湿无出路，寒湿困滞日甚，必然影响肝胆疏泄失常，胆汁外溢而身必发黄。黄疸的主要病机是湿浊内郁，小便又是里湿外泄的重要途径，因此，小便利与否是太阴病能否形成发黄的先决条件。若再太阴病时，小便通畅而自利，湿有出路而外泄，则不能发黄，恰恰提示利小便是黄疸的重要治法之一。

3　小结：

《伤寒论》中讨论“小便不利”的条文较多，对其辨证论治也相对全面，因散见于全书之中，不便分析与归纳。通过分析其病因病机，对指导临床辨证施治，鉴别相关病证具有一定意义。如据小便利否辨蓄水与蓄血、辨水停之部位、辨发黄与不发黄；还可根据小便利否以检测治疗效果、津液之存亡，判断疾病的预后及其转归，审病势之进退等。目前临床上不少医家都认识到小便不利直接病位在膀胱，可是按中医整体观思想，五脏有病，皆可影响水液代谢而膀胱失约。现代医家在具体治法上贯彻张仲景的思想，又有了进一步的发展，依据“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”的原则使用补益中气，擎引利尿法。颜德馨教授则提出内外同修之法，内治重气法、提壶揭盖法、宜畅肺气法等。因此认真研究《伤寒论》小便不利之条文，对多种疾病的诊疗、预防都有重要的临床意义。若能结合现代医学的相关检验，如尿液分析、肾功能检查等，从微观辨证及定量分析深入探讨《伤寒论》辨治小便的规律，在继承中求发展，尽力做到古为今用，洋为中用，推陈出新。