治疗三宜忌

在带学生实习中，发现有些同学虽学得了一定理论知识，但一接触到病人就茫然无措。对于初学者，原不足为奇，究其原因固多，与未能掌握诊治方法亦不无相关。现仅就我们临床粗浅体会谈谈中医诊治方法问题。

一、诊断三要素

一个完整的诊断，应包括三个要素，即确定疾病的性质、部位及轻重程度，可简称为定性、定位、定量。

1、定性，就是综合分析病人各方面的情况，以确定疾病的性质。

任何疾病都“有诸内必形诸外”，内在的一些病理改变，必然反映出相应的证候，此即医生借以分析疾病的主要依据。

其次，病人的性别、年龄、职业、居处、嗜好、秉性以及地域、季节等，也都直接或间接地响着疾病，须综合诸因素加以分析归纳，方能辨明疾病的性质。

2、定位，即确定疾病发生的部位。

内伤病的定位，主要依据脏腑及经络辨证。人体各脏腑经络，都有其特定的生理功能、循行部位和配属的器官，临床就是根据各脏腑经络特定的病理反应，来推断疾病发生部位。

伤寒的定位则依据六经辨证；温病的定位则依据卫气营血及三焦辨证。六经及卫气营血、三焦辨证，不仅有定位的含义，也是个定性的概念。必须明确，各种辨证方法都不是孤立的、而是互相补充、相辅为用的。

3、定量，就是确定疾病的轻重程度。

这个量的概念，虽然难以用具体数字加以表示，但可以从证候的表现上反映出来，并能为医生测知。

定性、定位、定量，这三者结合起来，就构成一个完整的诊断，如“胃热炽盛”，胃是病位，热是性质，炽盛是程度。

即使有些诊断从字面上看，并未包括上述三点，如“脾虚泄泻”，似乎没有量的概念，但作为医生，也必须心中有数，而且要在治疗中加以体现。

二、诊法三要点

诊法，是指运用四诊的方法，准确完整地采集与疾病有关的资料。正确使用四诊方法，要掌握三个要点，即认证准确、四诊全面、善抓主证。

1、认证准确，就是对每个证要认准。

要做到这点，首先对每个证的概念要明确，这是一项基本功，不是单靠书本所能学到的，必须通过实践锻炼。如对各种脉象的辨认，往往心中了了，指下难明。

就是一些普通的证，也要细心体察。如常说的小便不利，是指小便的次数少还是指尿量少？是指小便时费力还是指溲后仍有尿意？必须把概念搞清，临证才易认准。

尤其对诊脉、查舌、望神色，更须多下功夫才能掌握。认证准确与否，直接关系到诊断治疗。

2、四诊全面，是指采集病史要详细。

四诊合参，不能只见一二症就草率诊断，那样容易误诊。如某病人自述感冒、头昏恶风，同学就开了两剂银翘散。经追问，病人只是在有汗见风时才恶风，在室内并不恶风，而且脉缓无力，属表虚不固，予玉屏风散而愈。

由此可见四诊全面准确的重要性，尤其对疑难危重病人，更须如此。

3、善抓主证，就是善抓具有特性的证候。

主证最能反映疾病的本质，否则罗列了一大堆症状，主次不分，辨证也无从着手。从主证入手，也省去了许多不着边际的诊查。

如何抓主证呢？

病人的主诉，往往是病人的主要痛苦所在，也多是该病的主证。医生在掌握病人主诉的同时，要切脉、查舌、望神色及闻声味等，这样就会得出一个初步判断，然后再根据这个初步判断，扼要地询问病人，去进一步印证这个初步判断的正确性，并排除其他疾病的可能性。微信搜索关注岐黄民间传承公众号了解更多中医秘验方。

假如病人的叙述与医生的初步判断一致，则诊断可以成立，否则尚须重新考虑。

如病人主诉胃痛 2年，诊其脉沉缓无力，舌淡，苔白滑，面色萎黄，就会得出脾胃虚寒的初步诊断。医生再围绕这个初步诊断，进一步询问病人是否倦怠无力、腹胀便溏等。若病人的叙述与医生的推断相符，诊断就可以成立。

但也有些病人的主诉，不能准确反映主证，甚至说错，容易导致误诊。这时就必须仔细诊察，要靠医生所能采集的客观指征及详细问诊，才能找出疾病的症结所在。

如刘某自述感冒，后头痛半月，诊其脉尺浮大，乃肾虚相火动，予知柏地黄两剂而安。尤其儿科，俗称哑科，客观指征更为重要。

三、辨证三原则

辨证，就是运用中医理论、对与疾病有关的素材加以分析综合的过程，以期明确诊断。准确辨证，必须遵循三个原则，即以中医理论为指导、务求其本、分清主次。

1、以中医理论为指导，是辨证的理论基础，也是提高疗效的关键所在。

只有以中医理论为指导，才能深刻认识每个症的病理意义，才能发现纷纭繁杂的诸症之间的内在联系，揭示疾病的本质。微信搜索关注岐黄民间传承公众号了解更多中医秘验方。

例如，脾虚的病人，不仅可以水肿泄泻，还可见头晕、倦怠、便血、脱肛、崩漏、白带、不孕等等，这些看来似乎互不联系的症状，从中医理论出发，都可以得到恰当的解释、找出脾虚这一共同的病理基础，这也正是异病同治的奥妙所在。

也只有以中医理论为指导，才能使辨证施治左右逢源，取得突出的疗效。

如一妇肺结核咯血，用垂体后叶素等多种血药、数日未止。中医诊其腹胀满，大便七日未解，脉沉数，苔黄，予调胃承气一剂而止。就是运用肺与大肠相表里的理论而取得的疗效。

2、务求其本，就是揭示疾病的本质。

如何求本？主要靠脉、舌、神色这些客观指征来决断，其中脉的重要性更大。

李士材说：“辨证立法首重于脉；辨脉之法，以沉候为准。”吾师赵绍琴、陈慎吾都很重脉，曰脉可定性。

临床常可遇到一些病人，或症状繁杂，或症状很少又不典型，使辨证颇为棘手，若不从脉舌神色入手，其本难以辨明。

如某人唯感头痛，他无所苦，究竟是什么性质头痛？若脉浮紧是风寒；浮数是风热；脉细是阴血不足；弦数是肝热，再参以舌及色等，诊断不难明确。

一般来说，杂病重脉，时病重舌。当然，强调客观指征的重要性，不否认某些自觉症状的意义，如病初起即寒热并作，就是新感的一个特征。总之，要以脉神色等客观指征为主，四诊合参，方能作出正确的判断。

3、分清主次，就是分清标本缓急。

任何一个病的诸证，都有主次之分。主证起决定性作用反映疾病的本质，而次要的证则是从属的，随主证而生，随主证而变。

在辨证中，要围绕证，尽量用一个统一的病机去解释所有的证。切忌主次不分，一个证一个病机。这种情况产生，往往是没有把病看透，抓不往根本，治疗只能对症处理，难以切中要害。

当然，在病情复杂时，一个病机不能解释所有的证亦可提出两个以上的病机，但必须分清主次。

四、治疗三宜忌

治疗包括立法处方，宜切合病机，忌生搬硬套；宜讲求配伍，忌杂乱堆砌；宜能守善变，忌心无准的。

1、切合病机，是指立法处方要符合辨证诊断，有的放矢，切中要害。

每个处方都必须体现定性、定位、定量三个要素。如风寒咳嗽，性质是风寒，病位在肺，可选用三拗汤。至于量的概念，则体现于用药的轻重上。对复杂病例，要分清标本主次，真假逆从，切忌生搬硬套。

如一见转氨酶高就用五味子30g，不别湿重气滞，肝热血瘀，往往酶未降而胀已起，这算不得辨证，易蹈废医存药之覆辙。

2、讲求配伍，就是方中各药要遵循配伍原则。

有主有辅，有佐有使，要讲求性味归经，切忌无原则地杂乱堆砌。即或侥幸取效，亦不知何药之功，恶化亦不晓何药之过。

最好根据辨证立法，选一恰当成方加减，可弥补我们的学识不足与仓促间考虑欠周，乃事半功倍之举。

3、能守善变，诊断治疗是否正确，还须通过实践的检验。

疗效好的，达到了预期的效果，说明诊断治疗是基本正确的。反之，可能辨证治疗有误，须重新诊断，变更处方。

也有的虽一时不见好转，未必都是诊断治疗的问题，如煎服法、将息法等，都可影响疗效。也有的是火候不到，只要病机未变，就要守得往，不能一见无效，就不加分析地改弦易辙，心中全无准的，焉能取效？

然亦有不察病机，一见好转就效不更方，亦足以偾事。须谨守病机，病变我变，病将变我预变