麻黄附子甘草汤合经方思维治疗顽固性遗尿

本医案（已经发表于《光明中医》2008年8期）为我2004年大学毕业支医内蒙古时医案，当时自己刚毕业不到1年，虽然天天背诵《伤寒论》、《金匮要略》但用经方并不是很多。令我感触很深的是3天后家属来门诊就非常高兴的告诉我，服药后当夜患儿未尿床，当时作为刚起步用经方的我兴奋不已，感叹经方之神奇，原本记录了医案及用药思路，在后面按语里写的很明白（当时的理解），供大家学习参考。

经方人人可学，经方人人可用，方证对应，“谨守病 机”（胡希恕被称为是该派的代表，与“脏腑经络”代表派的刘渡舟先生、“方证药证派”代表的叶橘泉先生，被誉为中国现代伤寒学术史上的三座高峰）是机要之处，我们临床除了学习一方、一法的同时，应该深入学习经方理论体系，方能入仲景医学大门，入的更深，走的更远。

原医案：

李某，男，学生， 15岁，内蒙古喀喇沁旗旺业甸人，2005年7月4日就诊，

患者诉尿床10余年。

春夏轻，每晚2－3次，秋冬重，每晚4－5次，从未间断。形体消瘦，身恶寒，便秘，舌质淡舌尖红苔薄白，寸脉弱关尺紧。中医诊断为遗尿（少阴病），辨证：阴寒盛于下、心火亢于上、心肾不交。治宜在下温肾祛寒，在上清心泻火，在中交通心肾。方以麻黄附子甘草汤加桂枝，黄芩，大黄。

处方：附子10g 麻黄5g 生甘草10g （麻黄附子甘草汤）

大黄5g （通便）

黄芩10g （泻火）

桂枝10g （交通上下——参看黄连汤）

两剂。7月7日患者复诊，服药当晚遗尿停止，大便亦通，恶寒减轻，嘱其原方再服两付，巩固疗效。

按：遗尿一病，早在《内经》就已有记载，《素问·宣明五气》篇云：“膀胱不利为癃，不约为遗溺”，后世医家对此病多有阐发，如《诸病源候论·尿床候》认为“夫人有于睡眠不觉尿出者，是其禀质阴气偏盛，阳气偏虚也”又在《小便病诸侯》中说：“遗尿者，此由膀胱虚冷，不能约制小水故也”，并且在《小便不禁候》云：“小便不禁者，肾气虚，下焦受冷也”，阐明了遗尿的病机多属阳虚阴寒内盛，下焦膀胱虚冷。后世医家进一步认识到遗尿与心肾相关，如《奇效良方·遗尿失禁》中说：“盖心属火，与小肠为表里，二气所以受盛，是为传送；又肾属水，合膀胱为表里，膀胱为水之府，水注于膀胱，而泄于小肠，实相交通也。若心肾气弱，阴道衰冷，传送失度，必遗尿失禁”。说明了心肾交通，水火既济的道理，同时指出遗尿是心肾气弱所致。本例患者是由于心火偏旺于上，肾水阴寒盛于下，虽不属心肾气虚，但最终也是由于心肾不交所致。心、肾分别属于手少阴、足少阴，心主神明，属火居于上，肾主封藏，属水居于下，只有心火下蛰于肾，肾水上奉于心，心肾相交，水火既济方为少阴无病，今患者阴盛阳虚，夜寐深沉，脉关尺紧为阴寒之象。

因思《伤寒论》言“少阴之为病，脉微细，但欲寐”，故辨其为少阴病，用少阴篇原本温经解表之麻黄附子甘草汤来温散下焦肾水阴寒之气，舌尖红是心经有火，用黄芩以泻心火，便秘加少量大黄，可以通便泻火，并依黄连汤用桂枝之意，取其交通水火以温寒邪，10余年遗尿顽疾用经方治疗，起一剂知两剂已之效，对于一个刚从事中医临床的年轻中医师来讲，回头再读张仲景《伤寒论》原序所言“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣。”方悟医圣诲人之心矣。

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