柴瑞霭辨证治疗顽固性失眠的经验

笔者师从第三批全国老中医药专家学术经验
指导老师柴瑞霭主任医师。现结合临证案例介绍其治疗顽固性失眠的经验。
1 典型病例
1．1 热伤营阴，肝血亏虚
解某某，男，53岁，2002年12月7日初诊。
失眠1年余，之前曾高热月余，体温复常后出现睡眠不安、多梦，渐成彻夜不眠，五心烦热，以致于春秋季节夜睡时不欲覆被，面色潮红、易汗、时有头痛，急躁易怒，且形体消瘦，口干喜饮。舌红绛苔少，脉弦细数时有结代。辨证属热伤营阴，肝血亏虚，虚阳上扰，心神不安。治宜养阴透热，养血安神。方选酸枣仁汤合青蒿鳖甲汤。药用：炒枣仁(捣)6Og，丹参、知母、生地黄、生鳖甲(捣先煎)各15 g，朱茯神、生甘草各12 g，青蒿10 g(后下)，夜交藤3O g。每日1剂，水煎服。连服7剂，夜能安睡，诸症均减。继按上方调治月余，随访睡眠正常。
按：患者高热病久，热邪内陷营分，阴虚邪伏。
夜属阴，深伏于阴分之邪自旺于阴时，故入夜躁热不欲覆被；邪热熏蒸，故面色潮红，时有汗出；营行脉中，内通于心，心神被扰，故夜不能寐；肝为藏血之脏，阴血不足，首先及肝，肝血耗伤，阳气升动太过，则性情急躁而怒且有头痛；舌红绛少苔，脉象弦细数，均为阴虚有热之象。治疗用酸枣仁汤合青蒿鳖甲汤养阴透热，养血安神，重用炒枣仁6O g意在味酸性收。酸枣仁汤中去辛温升散之川芎，易为微寒入心之丹参，清营热，除烦满，为热病伤营，心烦不寐之首选，再加入性味甘平，入心经之夜交藤养心安神，诸药合方，使邪气尽、营热清、阴血足、神自安。
1．2 食湿中阻，困扰心神
柴某某，女，48岁，2003年3月13日初诊。
患睡眠差已1o年，近1年失眠加重，每夜仅睡1～ 3 h。素体肥胖，平素胸闷脘痞，纳呆便溏，稍食肥甘油腻即恶心欲吐。舌体胖大、质淡红、边有齿痕、苔白厚腻，脉弦滑。证属食湿中阻，困扰心神。治宜苦温化湿，芳化醒脾，和胃安神。方用平胃散合半夏秫米汤加味。药用：苍术、陈皮、藿香(后下)、荷叶(后入)各10 g，川厚朴12 g，甘草4 g，清半夏、秫米、佩兰叶(后入)、神曲、焦山楂各15 g，白蔻仁(后入)6 g，炒麦芽3O g。每日1剂，水煎2次，早晚分服。上方连服14剂后，睡眠稍好，胸闷脘痞，恶心欲吐除，偶有心悸、急躁，舌苔转薄白，脉仍弦滑。据此脉证，宿食已去，痰湿已衰，继宜和胃化痰，养心安神。方用十味温胆汤加减：茯苓、竹茹、佩兰叶(后入)各12g，清半夏、陈皮、生枳壳、甘草、柏子仁(捣)各10 g，炒枣仁(捣)90 g，炒远志、石菖蒲(后入)各6 g，神曲、炒谷芽各15 g。继服7剂，睡眠明显改善。
按：《素问·逆调论》篇谓；“胃不和则卧不安”。
患者体胖多痰湿，痰湿与宿食停滞中焦，胃气不和困扰心神而不得眠；食湿壅遏，胃失和降，故胸闷脘痞，纳呆便溏，稍食肥甘油腻则恶心呕吐；食湿中阻，清阳被蒙，气机不畅，故头重身困，舌体胖大，边有齿痕，苔白厚腻，脉弦滑，均为痰湿和宿食阻遏中焦之象。治疗先以平胃散合半夏秫米汤加芳香消导之品，苦温化湿，芳化醒脾，消食导滞，和胃安神，待食湿渐化而继以十味温胆汤加减和胃化痰，养心安神，次递使食湿俱去，胃气得和，心神自调而神明自安，睡眠正常。此案二诊中炒枣仁量多达90 g，因枣仁味酸性收，必须在痰湿和宿食俱去时方可加大用量，以免留湿助滞。
1．3 瘀血内阻，心神被扰
郭某某，男，47岁，2000年6月12日初诊。
失眠已3O余年。逐渐加重，严重时可彻夜不眠，伴头刺痛或抽痛，平卧胸部如负重物，一般情况每晚也只能睡眠2～3 h。平时遇事善忘，神思欠敏，不能正常工作。现每晚必服**等西药方可入睡。舌质红暗、边尖有瘀点、苔薄白，脉弦细涩。辨证属瘀血内阻，心神被扰。治宜活血化瘀，通心气，安心神。方用血府逐瘀汤加酸枣仁。药用：当归20 g，生地、川牛膝各15 g，桃仁(捣)、红花、枳壳、炒赤芍、柴胡、川I芎各10 g，炙甘草6 g，炒枣仁(捣)120g。每日1剂，每晚煎服头煎，次晨煎服二煎。连服10日，睡眠明显改善，头抽痛及平卧胸如负重之感消失。故继以原方减炒枣仁为90 g，后次递减量，并嘱逐减**等药量，渐至停用。如此服上方1个月，睡眠正常。
按：患者不寐30余年。中医认为，“久病必瘀”。
症见头刺痛或抽痛，平卧胸如负重，遇事善忘，神思欠敏，均说明血瘀所致。故用血府逐瘀汤，活血化瘀以通心络，重用酸枣仁养血安神。符合《内经》“疏其气血，令其条达，而致和平”之旨。
1．4 心脾两虚，心神失养
王某某，女，30岁，2003年3月18日初诊。
失眠1年，夜寐难，多梦，每晚仅眠3～4 h，甚至彻夜难眠，白昼乏力，头晕，心悸。经期量多且色淡红，淋漓不尽，面色觥白。舌淡红，脉细弱。证属心脾两虚，气血亏虚，心神失养。治宜补益心脾，养血安神。方选归脾汤加减。药用：生黄芪24 g，党参、炒白术各12 g，茯神20 g，炒远志4 g，当归、龙眼肉、柏子仁(捣)各10 g，炙甘草6 g，炒枣仁(捣)30 g。每日1剂，水煎服。连服7剂后，睡眠正常，面色转红，精神好转，尚有头晕。原方再服7剂后睡眠正常，诸症消失，续服养血归脾丸1个月，以巩固疗效。
按：心主血，脾为生血之源，心脾亏虚，血不养心，心神失常，神不守舍而睡眠困难，多梦易醒，心悸不安；气血亏虚，不能上奉于脑，脑失所养而头晕；脾气虚弱，则面色觥白，倦怠乏力；气虚不摄，经量多而淋漓不尽。治疗宜心脾同治，重在健脾，气血并补，重在补气，意在生血，气旺而血自生，血足则心有所养。归脾汤原方去掉过于辛燥耗伤阴血之木香，而加用性平味甘之柏子仁以加强养血安神之功效。
1．5 火旺水亏，心肾不交
刘某某，男，63岁，2003年11月6日初诊。
曾有神经衰弱病史，失眠多年。初始每晚能睡眠约3～4 h，且多梦易醒，逐渐发展为彻夜不眠半年。服各种安眠药无效，需静滴冬眠灵及口服**方能入睡。症见入夜精神兴奋，彻底不眠，头晕面热，心烦急躁，手足心热，白天则头晕昏沉，情绪低落，多疑善悲，伴口干不欲饮水，纳呆，大便干结。舌质深红尖赤、少苔，脉弦细而数。证属阴虚火旺，心
肾不交。治宜育阴降火，交通心肾，养心安神。方用黄连阿胶汤加味。药用：生黄连、黄芩、生甘草各10g，阿胶(烊化)12 g，生白芍20 g，鸡子黄2枚，炒枣仁(捣)120 g，莲子心0．5 g(研冲)。每日1剂，水煎2次，每晚9时服头煎，次晨服二煎。连服10剂后，睡眠明显改善，每晚可睡眠4 h左右，精神状况好转，纳食增多，心烦急躁、手足心热、口干便干亦减。再服原方10剂，夜间即可安然入眠，诸症悉除，精神、饮食、大便正常。继以原方去甘草、莲子心，减炒枣仁为60 g，加夜交藤30 g，10剂尽，睡眠正常。
按：患者彻夜不寐，心烦急躁，手足心热，舌红脉数，属阴虚火旺、心肾不交证型，口干渴不欲饮水为病在营分，在少阴。此因肾水不足，阴亏于下，心火上炎，阳亢于上，阳不入阴，致使心肾水火不交，难以入寐，故方用黄连阿胶汤，下滋肾水，上清心火，使坎离交济，心肾交通；加莲子心清心火，重用酸枣仁配生甘草柔肝缓急。心肾相交，失眠遂愈。
1．6 血虚肝郁，心神失养
李某某，男，59岁，2003年2月25日初诊。
因家事不顺，渐成失眠，日趋严重，至今已7年。每晚必服氯丙嗪3片或**1片，方能睡眠2～ 3 h，伴多梦易惊，胸胁胀满，急躁易怒，善叹息。舌红、苔薄黄，脉弦细数。证属血虚肝郁，郁久化火，郁火内扰。治宜养血舒肝，解郁清火。方选丹栀逍遥散化裁。药用：丹皮6 g，炒栀子、柴胡、生白术、茯苓、生甘草、合欢皮、绒仙花(后入)各10 g，当归15g，生白芍、浮小麦各30 g，炒枣仁(捣)90 g，玫瑰花(后入)6 g。每日1剂，水煎，晚上服头煎，次晨服二煎，同时停服西药。2剂药后，已有睡意，晚上可睡约3 h。再以上方炒枣仁加至120 g，继服2剂，夜眠可至4～5 h，继服3剂睡眠正常。
按：肝主藏血，体阴而用阳，主疏泄，喜条达而恶抑郁。本案患者郁怒伤肝，肝气郁结，郁而化热，郁热内扰，故不能入睡，多梦；肝气郁结，肝失疏泄，则胸胁胀满，急躁易怒，素善叹息，舌红、苔微黄，脉弦细数。方用丹栀逍遥散养血舒肝，解郁清热。重用酸枣仁、生白芍，伍以当归、生甘草、浮小麦养血柔肝、缓急安神，加合欢皮、绒仙花、玫瑰花舒肝。并嘱其调节情志，静心自养，以绝肝郁气结之本源。全方使肝气舒、郁火清，血和肝柔，睡眠自安。
1．7 痰水内扰，心神不安
许某某，男，33岁，2003年5月22日初诊。
患者受精神刺激后失眠7年余。多梦，重则彻
夜不眠，自觉心烦懊侬，口苦，头重呕恶，胸闷痰多，且伴心悸，易惊多疑。舌质偏红、苔黄腻，脉滑数。证属痰浊阻滞，郁热不宣，以致痰火内扰，心神不宁。治宜清化痰火，宣透郁热，养心安神。方选黄连温胆汤合栀子豉汤加味。药用：炒黄连、生枳壳、茯苓、清半夏、陈皮、炒栀子、柏子仁(捣)、石菖蒲(后入)、郁金各10 g，竹茹15 g，淡豆豉(后入)、合欢皮各12 g，炒枣仁(捣)90 g，夜交藤、生麦芽各30 g，生甘草6g。每日1剂，水煎2次，下午和睡前分服。7剂后，患者自觉睡眠好转，每晚可安睡2---3 h，心烦、口苦口千消失，头晕、胸闷、呕恶明显好转，舌苔变薄黄腻，上方去栀子、豆豉再服7剂。后仍守此方调理1个月，诸症悉除，睡眠正常。
按：徐东皋谓：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁，而致不眠者多矣。”本案头重呕恶，胸闷痰多，心烦懊侬，口苦口干，舌苔黄腻，脉滑数，为痰火内扰，热郁不宣，心神不宁表现，故方用黄连温胆汤清化痰火，栀子豉汤宣透郁热，石菖蒲、郁金通心窍、开痰郁，重用酸枣仁配以柏子仁、合欢皮、夜交藤等养心安神，全方使痰火得清，郁热得宣，心气得通，失眠自愈。

2 体会
顽固性失眠常给患者带来很大痛苦，甚至诱发或加重其他疾病。柴老师认为，引起顽固性失眠的病因虽不外七情所伤，饮食失节，劳倦过度等，但以情志所伤为最多。其病位以心、肝、胆、脾、胃、肾为主。其病机总体是阳盛阴衰，阴阳失交，脏腑功能失调，心神不安所致。临床一定要审证求因，审因论治，注重辨证论治。柴老师治顽固性失眠重用酸枣仁最大量达120 g，认为酸枣仁味甘酸，性平，入心、脾、肝、胆经，功效养肝、宁心、安神，但酸枣仁味酸性收，只有在外邪已去，食湿已除，痰湿已清的情况下才可使用或重用。如外感未除，食湿中阻，痰湿较重时，可先去其邪；如肝血亏虚，心脾两虚，血虚肝郁，心肾不交等内伤劳倦、脏腑失调的均嘱其水煎两次，当晚睡前服头煎取其药汁浓厚，药专力宏，有助晚上睡眠，次日早服二煎。重用酸枣仁时尤当如此。同时强调调畅情志，节制饮食，规律生活起居，使药物治疗与生活调理相结合。