柴胡桂枝汤.气机失调失眠

失眠症，在中医学中称之为“ 不寐” 、“ 不得卧” 、“ 不得眠” 。中医药治疗失眠症临床效果好，不良反应小，无药物依赖性。现将目前中医药治疗失眠症的临床研究近况综述如下：
病因病机
中医对于本病的病因病机认识主要包括以下4个方面：①化源不足，心神失养；
②阴虚火旺，阴不敛阳：④心虚胆怯，心神不宁；④痰热、实火扰动心神等。病位主要与心、肝、脾、肾关系密切。在此基础之上某些学者提出更进一步的见解。周仲瑛等认为失眠多因饮食不节、情志失常、劳逸失调及病后体虚所心胆脾肾的阴阳失调，气血失和，病理实质总属阳盛阴衰、阴阳失交，一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入于阴，病位主要在心，并与肝脾肾相关。张珍玉认为七情内伤是失眠发生的主要病因，其中尤以思虑过度伤脾及心、情志不遂致肝气不舒最为常见，同时睡眠与营卫之气的循行密切相关，营卫有病，营卫运行失和，可影响心神而成为失眠发病的根本。王氏集据《灵枢》卫气运行的理论，认为失眠的发生与卫气的运行失常密切相关，肠胃体积大、肥胖湿重之人，卫气在内腑停留的时间长，则多眠；肠胃体积小、体型较瘦，卫气在表时间长，则少眠。武氏认为失眠的发生多属火热为患，或肝郁化火，上扰心神，或痰
火内扰，心神失宁，或心‘肾不交，肾火上炎，或五脏阴亏，神明失养。赵氏等崇“ 胃不和则卧不安” 之旨，认为失眠的发生多属脾胃为患，或情志失调，中焦气机不畅，浊气上升，扰乱神明；或脾胃亏虚，生化乏源；或宿食停滞，胃失和降，脾不升运；或饮食失调，脾胃受损，积湿生痰，因痰生热，痰热上扰。许氏通过对1000例病人的流行病学调查和分析，认为失眠发于脑，表现于肝，旁及五脏，情志内伤、肝气郁结、气机郁滞、血行不畅在失眠的发生和病理演变中占有特殊重要的地位。颜氏认为失眠以情
志变化、精神刺激为主因，与肝胆病变密切相关，如肝郁血瘀、肝火上炎、胆热扰心、肝血虚弱等。王氏倡导脑主神明，肝主情志，心主血脉，五腑皆能不寐” 的学术思想，主张该病源起于脑，表现于肝，常波及五脏而发病。张氏认为湿热之邪亦属本病的病因之一。陈氏认为气滞血瘀是导致本病的病机之一。招氏介绍了祝
味菊、徐小圃、陈苏生等3位老中医临床经验，提示肾阳虚衰，虚阳浮越亦是导致本病的病机之一。

辨证论治
周仲瑛等将失眠分为肝火扰心证、痰热扰心证、心脾两虚证、心肾不交证、心胆
气虚证5型，分别以龙胆泻肝汤、黄连温胆汤、归脾汤、六味地黄丸合交泰丸、安神定志丸和酸枣仁汤加减治疗。王永炎等将失眠分为心火炽盛证、肝郁化火证、痰热内扰证、阴虚火旺证、心脾两虚证和心胆气虚证6型，分别以朱砂安神丸、龙胆泻肝汤、温胆汤、六味地黄丸合黄连阿胶汤、归脾汤、安神定志丸和酸枣仁汤加减治疗。钱氏将失眠分为肝郁化火证、痰火内扰证、阴虚火旺证、心脾两虚证和心虚胆怯证5型，临证采用黄连仙灵安神汤( 黄连、半夏、陈皮、茯苓、胆南星、阿胶、钩藤、远志、淫羊藿、夜交藤)辨证加减用药，治疗失眠320例，结果痊愈率32．22％，显效率36．6％，总有效率94．3％，明显优于中成药(朱砂安神丸或天王补心丹或柏子养心丸)对照
组(P<O ．05)。李氏等将失眠分为实证和虚证，实证见肝郁化火用龙胆泻肝汤加味；痰热内扰，用温胆汤加味；虚证若阴虚火旺用黄连阿胶汤合朱砂安神丸加减；心脾两虚者用归脾汤；心胆气虚者，用安神定志丸：若心肾不交、虚阳上扰者用交泰丸。林氏等将失眠分为血虚、阴亏、气弱、阳虚、食滞、肝郁六型，分别用酸枣仁汤、黄连阿胶汤、黄芪建中汤、金匮肾气丸、调胃承气汤、柴胡加龙骨牡蛎汤获得满意的效果。郜氏辨证治疗失眠症43例。痰热内扰型，治以黄连温胆汤加菖蒲、麦冬、胆南星；肝郁化
火型，治以丹栀逍遥散加合欢皮；心脾两虚型，治以归脾汤；瘀血不寐型，治以血府逐瘀汤加丹参；阴虚内热型，治以酸枣仁汤合甘麦大枣汤，重症加黄连阿胶汤；心肾不交型，治以金匮肾气汤合交泰丸，加龙骨、牡蛎、石菖蒲、炙远志等；若有心悸自汗者治以桂枝加龙骨牡蛎汤，总有效率为93％。裘氏强调从整体出发，临床按邪正虚实辨证将本病分为9型，其中虚证分为心脾两虚、心胆气虚型；实证分为肝郁气滞型、心火亢盛型、痰热扰心型、肝胆湿热型、食积胃气不和型。虚实夹杂者分为阴虚火旺型、心
肾不交型。虚证以补气养血，养心安神为法；实证以疏肝理气、清热泻火、涤痰化湿、消食和胃、活血化瘀等为治则；虚实夹杂则补虚泻实，揆度阴阳以安心神。王翘楚对临床多变的失眠症以八证三型而分治。八证即肝木偏旺、肝阳上亢、肝郁瘀阻、肝胃不和、肝气横逆、肝郁化火、肝。肾两亏、胆气虚怯。其中肝木偏旺为失眠症的发病基础，而肝郁瘀阻是其病理转归。三型即虚型、实型、虚实夹杂型，并指出临床上以肝郁瘀阻最多见，故治则需着重于平肝解郁、活血安神。谭氏将本病辨证分为心脾两虚、心肾不交、痰热扰心、心肝火旺等4型。张氏将本病辨证分为肝郁化火、阴虚火旺、心脾两虚、脾虚湿困等4型。柴氏本病为7型，即热伤营阴，肝血亏虚、食湿中阻，困扰心神、瘀血内阻，心神被扰、心脾两虚，心神失养、火旺水亏，心肾不交、血虚肝郁，心神失养、痰水内扰，心神不安。吴氏辨证治疗失眠火热上扰型以清心为先，阴虚火旺型治以交通心肾，血不养神型治以补虚化瘀，痰热内蕴型治以和胃降逆。相氏以逐痰泻火安神、疏肝解郁安神、交通心肾安神和活血化瘀安神等四法辨证治 疗本病取得了较好的疗效。熊氏将本病分为胆郁痰热、心脾两虚、阴虚火旺和气滞血瘀等4型，分别治以柴芍温胆味、归脾汤加味、天王补心丹加味和血府逐瘀汤加味。

经方治疗
张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》中有29条论及失眠，对其描述有不得眠、不得睡、不能卧、起卧不安、卧起不安，不得卧寐等，且不少是列入主症条文中，其辨证施治、理法方药颇为完备，足见张仲景对失眠症的重视。不少学者对仲景的失眠条文进行了总结归纳和分析解释，丰富了失眠的治法。
1.辨证论治
谷氏辨析《伤寒论》中失眠的证治，分6种证型：①热扰胸隔，栀子豉汤主之。②内热炽盛，选用白虎汤类辛寒清热方剂。⑧阴虚火旺，黄连阿胶汤、猪苓汤主之。④胃津亏损，少量饮服水浆。⑤阴血亏虚，选取用滋阴补血方药治疗。⑥阴盛阳脱，可急投通脉四逆汤。汪氏等将张仲景对失眠症的辨治归纳为10法：①通散泻热法，大承气汤。②理气活血法，枳实芍药散。③除湿健脾法，甘草泻心汤。④化浊逐痰法，皂荚丸。⑤养肝安神法，酸枣仁汤。⑥交通心肾法，黄连阿胶汤。⑦育阴利水法，猪苓汤。⑧清宣郁热法，栀子豉汤。⑨化气行水法，五苓散。⑩回阳救逆法，干姜附子汤。程氏将仲景有关“ 心烦不得眠” 的治法方药，归纳为5法：①滋阴降火，交通心肾，黄连阿胶汤主之。②养肝清热，宁心安神，酸枣汤主之。③清宣郁热，除烦安神，栀子豉汤主之。④滋阴清热，利水安神，猪苓汤主之。⑤温补心阳，安定神魄，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。武氏等将仲景治疗失眠的辨治总结为7法：①清宣郁热，除烦安神，栀子豉汤主之。②交通心肾，降火安神，黄连阿胶汤主之。⑧养阴清热，利水安神，猪
苓汤主之。④滋阴清热，润燥安神，用百合知母汤、百合地黄汤、百合鸡子汤主之。⑤养血调肝，宁心安神，酸枣仁汤主之。⑥益心潜阳，涤痰安神，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。⑦和解枢机，重镇安神，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。林氏等将失眠分为血虚、阴亏、气弱、阳虚、食滞、肝郁等6型，分别用经方治疗，如：①酸枣仁汤以滋补阴血、宁心安神。②以黄连阿胶汤育阴清热。③用黄芪建中汤培补中气，养心安神。
④以金匮肾气丸温补肾阳。⑤用调胃承气汤缓下和胃。⑥以柴胡加龙骨牡蛎汤疏利少阳、重镇安神。均获良效。陆氏总结了自己采用经方治疗失眠症的临床体会，认为：①虚劳不眠用酸枣仁汤。②阴虚火旺，虚烦不寐用黄连阿胶鸡子黄汤。⑧心阳虚不寐用桂枝甘草龙骨牡蛎汤。④脾湿不寐用半夏汤。⑤胃虚痞满不寐首选半夏泻心汤。⑥久病胸闷烦惊之不寐用柴胡加龙骨牡蛎汤。⑦热郁少阳之失眠用小柴胡汤。⑧水热互结伴失眠用猪苓汤。①心血不足且脉结代失眠选用甘草汤。⑩邪去正未复之失眠用竹叶石膏汤。
郑氏以仲景方治疗顽固性失眠：①血虚不寐用酸枣仁汤加减。②阴血不寐用黄连阿胶汤加减。③气虚不寐用黄芪建中汤加减。④阳虚不寐予金匮肾气丸。⑤食积不寐予调胃承气汤。⑥肝郁不寐用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。
2.基本方加减
不少医家以仲景经方为基础方，根据临床实际情况加减化裁治疗失眠。魏氏以加味黄连阿胶汤治疗本病68例，总有效率92．65％。葛氏等依据仲景“ 虚劳虚烦不得眠” ，采用以酸枣仁汤为基本方，并结合辨证随症加减的方法治疗。基本方：酸枣仁30～60g( 打碎先煎) ，川芎l O ～15g，知母12～24g，茯苓15～30g，甘草3～6g。若兼见烦躁易怒，目赤口苦，舌红苔黄脉弦数，加龙胆草19g，牡丹皮、山栀子各15g，柴胡
12g；若兼头部刺痛，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩，加桃仁、红花各12g，当归15g，夜交藤30g；若伴头晕耳鸣，口干咽燥，五心烦热，心悸汗出，腰膝酸软，舌质红，脉细数，加阿胶15g，黄柏l O g，鳖甲30g；若兼心悸健忘，神疲体倦，面白少华，大便稀溏，舌体胖大，脉细弱，加党参24g，黄芪15g，合欢皮24g，夜交藤30g；若伴时易惊醒，胆
怯怕声，胸闷气短，舌淡苔薄白，脉细弱或弦细加黄芪、夜交藤各15g，当归、远志各12g；若伴心烦懊愦，胸脘痞闷，痰多，头晕目眩，苔黄腻，脉滑数，加胆南星l O g，鲜竹沥30g，总有效率91．7％。宋氏运用酸枣仁汤加减治疗失眠42例，服药3～20天，效果明显，总有效率90．48％。严氏等采用百合地黄汤合酸枣仁汤加味治疗老年失眠58例，取得很好疗效，总有效率为100％。姚氏采用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗虚证寐72例，游氏选用甘麦大枣汤治疗失眠20例等，均获良效。张氏等用酸枣仁汤合甘麦大枣汤治疗更年期失眠症25例，对照25例。对照组给予安定片5m g，每晚睡前半小时服用。经过30天1个疗程治疗，治疗组显效14例，有效9例，无效2例，总有效
率92％。龚氏介绍在临床使用炙甘草汤治疗老年顽固性失眠，可获良效。李氏选择43例失眠患者内服四逆散加减，10天为1疗程。结果总有效率95．35％。

从心论治
张氏采用养心安神法治疗失眠80例，药用酸枣仁、合欢花、夜交藤、生龙骨、生
牡蛎、白芍、生地。治疗30例，结果痊愈28例，显效20例，有效24例，无效8例，总有效率90％。杨氏采用益气养阴法治疗化疗后失眠30例，药用人参、五味子、麦冬、百合、炙甘草。治疗30例，结果痊愈20例，有效8例，无效2例，总有效率93．33％。陈氏等用复方龙枣汤辅以心理诱导治疗失眠56例，药用青龙齿20g，酸枣仁20g，夜交藤20g，合欢皮12g，半夏10g，茯苓309g，远志10g，琥珀粉1g( 冲服) ，丹参15g。取得较好的疗效。邱氏等以《寿世保元》高枕无忧汤治疗失眠100例，对照30例。痊 愈率为41％，显效35％，愈显率76．0％，总有效率为92％。对照组总显效率为26．7％，两组疗效相比，有非常显著的差异(P<0．01)。同时可以改善心悸、健忘、五心烦热、头晕耳鸣等症状，其改善率为90％。席氏介绍在临床
中使用五味子散( 五味子、石菖蒲、珍珠母、夜交藤、辰茯苓、甘草等) 治疗失眠，取得了良好效果。姚氏运用自拟安神定志汤为主辨证加减治疗失症100例。药物组成为太子参、酸枣仁、五味子、当归、川芎、生地黄、建曲、茯苓、生龙齿、珍珠母。结果，有效率达96％。黄氏将60例失眠症患者随机分为2组。治疗组30例，予安神汤( 炒酸枣仁、柏子仁、麦冬、桑椹、郁金、龟板、珍珠母、茯苓、五昧子、川芎) 加减治疗；对照组30例，予安定片治疗。结果，睡眠改善总有效率治疗组为93．3％。郑氏等自拟安神助眠汤，药用酸枣仁30g，夜交藤30g，合欢皮20g，莲子心3g，栀子15g，五味子15g，百合20g，龙齿20g，茯神20g，柏子仁15g，丹参20g，当归15g，甘草6g。随症加减，
治疗43例失眠患者，总有效率达90．7％。王氏应用自拟百合安神汤( 百合20g，酸枣仁12g，夜交藤12g，合欢皮10g，丹参12g，茯神10g，生龙骨15g，生牡蛎15g，五味子6g) 随症加减，治疗顽固性失眠48例，取得满意疗效。魏氏以自拟补心汤( 当归、酸枣仁、丹参、茯神、远志、柏子仁、五味子、麦冬) 加减治疗失眠40例，总有效率达90％。李氏运用加味四物汤治疗失眠86例，药物组成为当归12g，生地12g，川芎12g，赤芍12g，黄芩10g，菊花10g，蔓荆子10g，甘草6g，合欢皮15g，刺蒺藜15g。随症加减。总有效率为85．4％。盛氏应用交泰丸加味治疗老年性失眠症30例。王氏以交遍心肾为主立法，自拟交通方(生地15g，当归12g，山萸肉12g，枸
杞子15g，川连9g，栀子12g，茯神12g，远志12g，炒枣仁30g，肉桂3g) ，随症加减，治疗顽固性眠25例，30天为一疗程，连续治疗1～2个疗程。结果，总有效率为92％。张氏将120例失眠实证患者随机分为2组。治疗组60例，采用清心安神饮(黄连、莲予心、赤芍、当归、川芎、朱茯苓、生牡蛎、生龙骨、磁石、珍珠母、远志、合欢皮、夜交藤)治疗。梁氏等自拟补虚泻实，调其阴阳以安心神为主的“ 养血安神汤” 治疗本病，疗效较为满意。基础方为酸枣仁20g，夜交藤30g，远志10g，川芎6g，茯神、丹参各15g，龙骨20g，川连3g，生地l O g，牡蛎20g，炙甘草3g。

从肝论治
诸多学者针对失眠的发病机制及病理基础，探讨肝的功能失调与失眠的相关性， 强调从肝沦治。周氏采用疏肝解郁法治疗失眠35例，药用柴胡、陈皮、香附、郁金、枳实、酸枣仁、合欢花、夜交藤、珍珠母等。治疗30例，结果痊愈22例，显效6例，有效5例，无效2例，总有效率94．3％。林氏等用半夏、夏枯草治疗失眠113例，结果治愈78例，显效28例，好转5例。闫氏采用自拟安神利眠汤，基本方为炒酸枣仁30g、柏子仁15g、合欢皮20 g、夜交藤30g、石菖蒲10g、远志10g、茯苓15
g、茯神15g、柴胡10g、制香附10g、甘草6g。随症加减，治疗本病160例，有效
率达91％。丁氏对顽固性失眠患者84例在应用谷维素片治疗的同时，随机分为两
组，治疗组48例加用安神疏肝汤( 组成为酸枣仁、当归、远志、夜交藤、郁金、柴胡、酒白芍) 治疗，对照组36例加用安定片治疗。结果，治疗组对改善顽固性失眠的临床症状和疗效明显优于对照组，两组比较差异有显著性( P<O ．05) 。郭氏以安神汤( 夏枯草、延胡索、半夏、丹参各10g，黄连3g，酸枣仁12g，百合、秫米各15g) 随症加减治疗本病，疗效较好。彭氏将72例划民患者随机分为治疗组和对照组。治疗组42例自拟安神镇肝汤治疗，对照组30例用谷维素、维生素& 、舒乐安定治疗。安神镇肝汤药用酸枣仁、柏子仁、丹参、珍珠母各30g，茯苓25g，远志12g，磁石40g，甘
草5g，香附15g。两组均以5天为—疗程，3个疗程后比较疗效。结果，治疗组痊愈率和总有效率均优于对照组( P<O ．05) 。陈氏将患者随机分为治疗组和对照组，治疗组采用安睡冲剂( 柴胡、当归、夏枯草、钩藤、丹参、生地等）。吕氏采取解郁安神法治疗本病，方药组成为香附15g，川芎15g，郁金15g，石菖蒲15g，地龙10g，白芍10g，白术8g，茯神15g，炒枣仁15g，炙甘草6g。对照组应用七叶神安片。结果，治疗组60例，总有效率9096，对照组30例，总有效率7096，两组相比有显著性差异( P<O ．05) 。乔氏以疏肝解郁、清心安神类中药配伍治疗失眠。治疗组采用自拟解郁安神汤(莲子心、郁金、栀子、合欢皮、炒枣仁、珍珠母) 治疗失眠60例，另设对照组60例用宁神灵治疗。结果，治疗组总有效率93．3％，对照组总有效率82％，两组比较有显著性差异(P<O ．05)。陈氏以解郁安神汤(柴胡、甘草、自芍、刺蒺藜、枸杞、山药、酸枣仁、茯苓、合欢皮、夜交藤、龙骨、牡蛎、石决明) 治疗本病，疗效满意。于氏采用内服解郁安神汤( 柴胡、当归、白术、茯苓、酸枣仁、浮小麦、柏子仁、龙骨等) 治疗顽固性失眠48例，结果总有效率91％。余氏以龙胆泻肝汤加味治疗肝郁化火型失眠46例，总有效率 达91．3％。周氏认为失眠症的中医病机关键是肝郁痰火，阴阳失衡，心神失养，病位涉及心肝脾。肾。采用清肝化痰滋养心。肾之清肝化痰养心汤治疗。治疗组采用自拟清
肝化痰养心汤(佛手、郁金、栀子、丹皮、竹茹、石菖蒲、法夏、合欢皮、龟板、生地、酸枣仁、夜交藤、磁石、黄连、阿胶、甘草) ，对照组采用阿普唑伦、美多眠进行系统临床观察。结果，两组总有效率分别为93．50、71．43％( P<O ．01) ，治疗组疗效明显优于对照组。韩氏从“ 肝郁” 着于，“ 心肝同治” ，清心解郁，养血安神，自拟清心
解郁汤( 黄连、黄芩、阿胶、柴胡、郁金、白芍、山栀、菖蒲、酸枣仁) 为主，随症加减。结果，总有效率为84％。苏氏根据“ 从肝论治” 的理论，以平肝活血安神为治疗原则，以柴胡、龙骨、牡蛎、天麻、钩藤、赤芍、白芍、合欢皮、远志等为基础方，辨证加减，疗效较好。叶氏自拟疏肝安神汤( 柴胡12g，白芍药15g，茯苓15g，夜交藤30g，柏子仁15g，合欢花10g，酸枣仁15g) 治疗不寐50例，有效率91．33％。赵氏将失眠患者随机分为疏肝和胃颗粒治疗组与安慰剂对照组。安
慰剂组给予由维生素C和复合维生素B组合而成的安慰剂，治疗组给予疏肝和胃颗粒( 由香附、佛手、茯苓、厚朴、麦芽、甘草、旋覆花、黄芩等组成) ，疗程7天。罗氏将46例病人随机分为2组。治疗组24例口服疏肝健脾汤( 柴胡、香附、当归、合欢花、党参、白术、
茯苓、白芍、生酸枣仁、生麦芽、炙甘草) 治疗。廖氏将100例失眠症患者分为两组，治疗组48例用自拟疏肝宁神汤( 柴胡、酸枣仁、茯苓、白芍、合欢皮、夜交藤、郁金、甘草) 为主，随症加减。对照组52例甩七叶神安片、谷维素片治疗。两组均以7天为1疗程，连续治疗3个疗程。唐氏将72例失眠患者随机分为治疗组和对照组。治疗组42例，用舒肝安寐汤(柴胡、郁金、枳实、夏枯草、生龙牡、酸枣仁、丹参、萱草花、法夏、甘松、附子、珍珠母、夜交藤) 治疗。刘氏采用自拟舒肝安神汤治疗失眠症48例。舒肝安神汤基本方为柴胡、白芍、合欢皮、香附、丹参、延胡索、酸枣仁、夜
交藤、茯苓、怀牛膝、浮小麦、甘草。疗效满意。刘氏运用自拟舒肝活血安眠汤治
疗本病73例，并与西药治疗的35例对照观察。舒肝活血安眠汤组成为：郁金10g，佛手10g，丹参15g，川芎10g，合欢皮l O g，夜交藤15g，酸枣仁10g，柏子仁10g，远志10g，丹皮i O g。治疗组总有效率90．4％。杨氏遵“ 木郁达之” 、“ 火郁发之” 之则，用丹栀逍 
遥散加味治疗肝郁化火型失眠，疗效满意。方氏采用养血健脾疏肝法治疗神经衰
弱性失眠65例，用自拟丹栀安神汤( 炒栀子12g，当归12g，丹皮、天麻、夜交藤各15g，柴胡、白芍各12g，白术10g，茯神20g，珍珠母30g，甘草10g) ，随症
加减。结果，总有效率达90．9％。李氏用自拟珍珠母眠安汤(珍珠母60g，酸枣仁30g，白芍、丹参、郁金各15g，五味子、甘草各l O g，黄连3—10g) ，随症加减，治疗失眠症58例，疗效满意。姚氏将患者随机分为两组( 中药镇肝安神方组和对照曲唑酮组) 。中药组口服镇肝安神方，药物组成为生龙齿15g，珍珠母30g，琥珀粉3g，当归10g，熟地黄15g，合欢花15g，夜交藤15g，黄连6g，肉桂3g。随证加减，共
6周。结果，中药组优于对照组( P<0．05) 。