从治疗痞证论半夏泻心汤的“魅力”

痞满是临床消化系统方面极为常见的证候。《素问·异法方宜论》载“藏寒生满病”，最早提出对痞满病因认识。而仲景先师则是创立诸泻心汤治疗该种疾病，半夏泻心汤既是治疗寒热错杂痞证的基础结构，也是后世医家应用最为广泛的名方，无论是基础研究，还是临床实践，半夏泻心汤都是治疗脾胃系疾病的“宠儿”，下面谈谈它的“魅力”。

1 何为痞证

2 治疗痞证的思维之“美”

中医是建立在朴素的辩证思维和取类比象的世界观之上的，因此认识疾病、诊断疾病与治疗疾病均是通过不断地观察，取象于大自然，运用古朴的辩证思维去理解、分析其发生发展规律。痞证是由于邪气影响中焦脾胃气机的斡旋功能，导致脾气不升，胃气不降，中焦气机停滞。故运用取类比象的思维方式，可以（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）将痞证与生活中的下水道堵塞现象进行类比。下水道堵塞时，当引起堵塞的异物形状、体积较大时，通常采取化学溶解或者物理打碎的方式，减小其体积，使下水道得以疏通；若引起堵塞的异物形状、体积较小，但数量较多时，在润滑的同时可以对其施加相反方向的力量，破坏异物与下水道之间形成的较为稳定的平衡，以达到疏通的效果。

3 半夏泻心汤的组方之“美”

半夏泻心汤是笔者最喜欢的方剂，其方药组成具有极大的魅力。全方以半夏为君，力专消痞散结，又善降逆止呕。臣以干姜温中散寒；黄芩、黄连泄热开痞。然中虚失运，故方中又佐以人参、大枣补脾益气，以甘草补脾的同时调和寒热之药。

寒热之药相伍是本方的魅力所在，仲景先师极为擅长将药性完全不同的药物配伍以治疗各种疾病，如麻杏石甘汤中辛温的麻黄与辛寒的石膏相伍，以治疗风寒之邪入里化热、邪热壅肺之证候，宣肺以疏风，清肺以解热，二者相伍能很好地恢复肺的宣发肃降功能。

此外，笔者认为应用半夏泻心汤不必局限于寒热错杂，只要中焦气机升降失常即可使用。仲景先师在原书中没有提到寒热错杂的问题，寒热错杂是后人根据《金匮要略》中“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”推断而出。试分析，浊气在上，胃气不降（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）即可引起干呕或者呕吐，清气在下，脾气不升即可引起肠鸣，浊气本属阴，然而上属阳，在上郁久则从阳化热；清气本属阳，而下属阴，在下积久则从阴化寒，因此寒热错杂是气机失常日久所致。

4 半夏泻心汤的应用之“美”

半夏泻心汤的魅力不仅局限于精妙绝伦的配伍特色，而且在临床应用中常受到中医名家的青睐，可见其在治疗痞证上发挥着巨大的疗效。下面我们一起学习古今名家如何灵活应用半夏泻心汤治疗各种复杂的痞满证候。

4.1 古代名医叶天士运用半夏泻心汤的案例赏析：《临证指南医案卷四·吐蛔·席案》中的患者“脉右歇，舌白渴饮，脘中痞热，多呕逆稠痰，曾吐蛔虫”。叶天士认为这是“伏暑”(夏季感受暑湿邪气，感而不发，至秋冬季发作的急性外感热病)。湿热邪气自里而发，湿热相裹，阻滞中焦气机，出现脘痞等诸多证候，故叶天士选择半夏泻心汤治疗，然而此处一个“议”字点明了并不以它为主方，而是用它投石问路，观察药后反应。

患者饮半夏泻心汤以后出现“胸中稍舒，逾时稍寐，寐后呕吐浊痰，有黄黑之形”。然后他解释到“大凡色带青黑，必系胃底肠中逆涌而出”。因此病位不在心下，故不能再用半夏泻心汤。本则医案运用半夏泻心汤体现的是以其入手治疗痞证，然后观察其反应确定下一步的诊疗方案，这种思路与《伤寒杂病论》第156条(对于误下所致的心下痞，仲景先师首先用泻心汤治疗，药后痞不解，再针对“渴而口燥烦，小便不利”使用五苓散行水，水液通行则痞满自消)所体现的原则是相同的。

此外，从方证相对的角度来看，“痞，呕，肠鸣”刚好对应“半夏泻心汤证”。故刘老辨为水气痞，以辛开苦降之半夏泻心汤为基础方消痞散结，同时加入并重用生姜温中和胃化饮，加茯苓利水渗湿，使（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）水饮之邪以小便为出路，同时此处不可用车前子、滑石之类利小便，是因为其性苦寒，苦寒败胃，易伤胃气。中焦本虚，再进苦寒之品，胃气一衰则变生坏证。此处可见刘老心思缜密，用药之精不得不让人佩服!

按：患者因饮食不节伤及脾胃功能，中焦气机升降失职，故见胃中痞满，嗳气；气机失常过久引起寒热错杂，故见四肢寒凉，舌红苔黄；而热象重，伤及阴液，造成胃阴亏虚，故见胃脘灼热嘈杂感，舌尖红中有裂纹，脉弦细。15∶00～17∶00时加重是由于阳明经经气旺盛于申时，正邪交争剧烈，故见症状加重。因此（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）应采取辛开苦降、消痞散结、养阴生津的治法，故袁师运用了半夏泻心汤与竹叶石膏汤合方治疗，取得了显著的疗效。袁师在治疗脾胃病方面颇有建树，极为擅长运用经方治疗疑难杂症，曾提倡对胃癌术后患者运用半夏泻心汤加减治疗以减轻其痛苦，提高患者生活质量。