李应存教授应用敦煌遗书中所含大黄“角药”方的临床验案举隅 下瘀血汤方右脚扭伤1天，月经先期1年，现病史：患者昨日行走时不慎将右脚扭伤，体查外踝肿大 失眠

“角药”是在中医基础理论指导下，基于中药气味、性能、归经、七情等配伍原则，通过辨证论治，采用相互促进、相反相成等作用的3味中药联合使用、系统配伍的方药组合模式。角药通过相互辅助、相互制约、相互激发而达到相辅相成、减毒增效之功，可提高临床辨证用药的精准性、合理性、科学性及实用性，进而提高临床疗效，对临床辨证用药具有一定的指导作用，故为复方药理研究的重要内容之一。角药的作用不可忽视，人们在长期临床实践中也认识到了这一规律。

方剂中的角药有三种类型：① 独立成方之角药：与三味中药组成的方剂在结构上不约而同，这类三味药的方剂本身就作为某一角药的具体应用；② 主要部分之角药：是方剂中的前锋，其作为主要部分，占主导地位，功用与方剂的主要功用相符。③ 辅助部分之角药：此组“角药”，在方剂中作为次要部分，起着辅助作用。

1 独立成方的大黄角药

《金匮要略》卷下亦见下瘀血汤方，药物组成为：大黄三两，桃仁二十枚，虫二十枚(熬,去足)，上三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合顿服之。其主治：治产妇腹内有瘀血着于脐下，腹痛服枳实芍药散不愈者，亦治经水不利。同名方相较，敦煌下瘀血汤方将咸寒的虫改为辛甘之桂心，桃仁用量也较其量少，可见敦煌下瘀血汤方药性更为平和，以缓为消，应用范围更为广泛。

按：此病病机为产后肝气不达，气血不和，瘀血未尽，心血未生。肝气不疏，脾虚被遏，清阳不升，则心情抑郁，口苦口干，气短乏力。肝火郁结，炼化肝阴，魂失其所，则手脚心烧，失眠多梦。气血亏损，则面部失容，斑疹色暗。舌边有齿痕，舌淡苔薄黄，舌下静脉(++)，脉弦涩。均为肝郁血瘀，气血失和之象。药用（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）敦煌医方大泻肝汤合下瘀血汤方加减。方中酒大黄、酒黄芩、枳实疏泄肝气，芍药柔肝敛阴；炒白术、生黄芪合用健脾益气，补脾调中。防风、白芷祛风胜湿，重用当归补血活血。张仲景《五脏论》中云：“当归有止痛之能，相使还须白芷” 。二药气血相伍。白芷为气，当归为血，气助血行。敦煌残卷《配方选药法》言：“鬼箭破血仍有射鬼之灵”。其入足厥阴肝经，能行血通经、散瘀止痛。栀子泻火除烦、凉血解毒，敦煌张仲景《五脏论》中载：“栀子悦愉面皮”。众药合用，诸症可解，标本兼顾。

病案举例：患者，女，40岁，2019年3月6日四诊。主诉：右脚扭伤1天，月经先期1年，现病史：患者昨日行走时不慎将右脚扭伤，体查外踝肿大，皮肤色暗，伴疼痛，伸曲苦难，当即（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）给予冰敷处理。现行走困难，脚跟无力。平素月经周期提前10天，经少，色黑，血块、伴经期腰困，头痛，经间期白带多，色黄，阴部湿痒，左胁下痛，心烦易怒，口干，纳呆，便秘。舌边齿痕，质淡，苔稍黄腻，舌下静脉(+)。诊断为：外伤，月经先期病；证属瘀血阻络，肝郁脾虚证。原处方以敦煌大泻肝汤与疗风虚瘦弱方加减疏肝健脾，养血调经，现患者右脚踝部经络损伤血络不通，遂加以大黄、牡丹皮、牛膝，活血下瘀，以助复健。

方中以黄芩、黄连清热泻火，燥湿解毒；大黄攻下邪热，导滞通便，三药清上中下之火，且同类相须，以增清热之效。方用清法，治疗因湿热内蕴，热盛于湿而致的消渴和带下病。《内经》曰:“人以天地之气生，四时之法成”。春温夏热、秋凉冬寒为四时之规律，用药剂量也随时应变，取其突出疗效。足见其用药严谨，体现（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）因时制宜之原则。本方与《千金翼方》中治男子五劳七伤，妇女带下的三黄丸组成、用量完全相同。与《金匮要略》的泻心汤、《太平惠民和剂局方》治疗三焦积热、脏腑俱热、疮痍疽疖的三黄丸组成相同，但《金匮要略》中的泻心汤主治阴亏阳盛的吐血、衄血证，因顾其阴亏从而清热药量较小，而《太平惠民和剂局方》中的三黄丸用量较大。

病案举例：患者，男，36岁，2019年2月23日初诊。主诉：不寐1年余。现病史：患者入睡困难1年，伴口舌生疮，唇干烧灼，面干脱皮，心烦气躁，自汗，夜尿频，疲乏。纳可。小便黄，大便干。舌淡苔薄黄，舌下静脉(+)，脉数。中医诊断：不寐，自汗；证属三焦火毒证。治以清热解毒，宁心除烦。

1.5 大黄、石膏、小豆：源自《杂证方书第八种》(P.3596)。原文如下：“大黄 石膏炙，小豆等分，捣末，白酒和涂，效”。方从清消并用，大黄清热泻火，解毒燥湿活络；石膏清热解毒，敛疮生肌；小豆外敷清热解毒，消肿拔脓。三药性寒，相须为用，白酒和涂，通血脉，行药势，为治疗热毒壅结之疔疮痈肿的良方。

1.6 大黄、生甘草、朴硝：源自《杂证方书第八种》(P.3596)。原文如下：“疗大小便不通方，服大黄汤，利即愈。又方，服大黄朴硝丸，亦差”。本方是有名无方。经考后世诸家论著，其中《备急千金要方》中大黄朴硝汤为治疗胞中风冷，经年月水不行之妇科病症，与本方不符。

2 小结

角药是古今用药中相对固定的三味药物的配伍方式，多种药物配合使用不仅能增强药物的治疗作用，又能制约药物的偏性，各取所长，起到相辅相成、互制互约的作用，是中药配伍中的重要组成部分。李应存教授治疗临床常见疾病应用敦煌古方化裁而不泥古，创用新法而遵经旨，选方用药灵活，运用对药、角药独具特色，值得不断总结和推广。