罗某某，男，45岁，家住山西省忻州市。主诉：类风湿性关节炎5年，起初经协和医院治疗，予糖皮质激素、非甾体抗炎药、镇痛药等；后经当地中医治疗约一年，出现肝损；再次来京就诊于广安门医院，予小柴胡汤加羌独活30剂，效果不显。刻下手腕疼痛，屈伸不利，恶风恶寒，遇热得舒。夜间加重，反恶热喜凉。眠差，纳可，二便调。舌淡红苔白，舌下瘀。脉弦弱。诊断：类风湿性关节炎，痹证，风寒瘀痹兼肾阴耗损。予蠲痹汤合乌头汤合身痛逐瘀汤：当归24g，羌活6g，片姜黄10g，白芍20g，甘草6g，麻黄5g，制川乌7g，秦艽10g，川芎10g，桃仁10g，红花6g，没药6g，醋五灵脂10g，香附9g，牛膝9g，地龙6g，枸杞子10g，桂枝15g，桑枝30g，7剂。
按：痹症以风寒湿热四邪侵袭人体、流注关节为病，又有瘀证和虚证两种情况，多虚实夹杂。本例患者恶风恶寒，遇热得舒，首先要考虑有风邪和寒邪。但夜间反恶热喜凉，是久痹耗损肝血肾阴，夜间加重和虚烦不寐都是阴虚的特点。结合舌象，又有血瘀的情况，故用蠲痹汤祛风通络，乌头汤祛风散寒，身痛逐瘀汤祛瘀通络，加杞子滋补肝肾，桑桂枝引药达所。由于患者此前在当地长期使用全蝎、蜈蚣、蜂房等虫类药出现肝损，因此本方诸药除当归外用量皆不大，虫类药也仅用了6克地龙。患者在当地有医保，故仅开7剂，嘱咐在当地抄方再喝14剂，三周后复诊。
治疗痹证，我用的最多的方子是乌头汤、独活寄生汤、黄芪桂枝五物汤。乌头汤针对的是寒痹，其中乌头我一般用制川乌10克，辨证使用未见明显不适。独活寄生汤适用于风寒湿痹夹虚证，黄芪桂枝五物汤主要适用于虚证。（本文由岐黄民间传承公众号原创首发，属版权作品，未经授权严禁转载）另外，本案中的身痛逐瘀汤我也相对常用，是王清任五逐瘀汤之一，在通络方面明显优于血府逐瘀汤。这个方子的药味较多，我有一个方便记忆的简化版，就是血府逐瘀汤中的活血药：当归、赤芍、川芎、桃仁、红花，再加上必用的羌活和地龙，就差不多了。
关于虫类药，乌梢蛇、蜈蚣、蜂房确实有着不错的效果，但本例患者之前曾经长期服用，所以本次暂时以温养的药物为主。虫类药中地龙、乌梢蛇相对安全一些。关于引经，枝、节、藤类药均有引经达节通络之效，我最常用的是油松节。本例我本想用天仙藤，天仙藤行气血、祛风湿，适用于本例风寒夹瘀之痹，但药房缺货，由于病位在上肢，故用桑桂枝代替。此外，痹证中痰、湿、热的情况亦不在少数，治疗时要辨证用药。
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