宋欣伟运用四神煎治疗膝痹经验
鲍宝生
浙江中医药大学第一临床医学院
杭州 310053
宋欣伟
浙江省中医院风湿科
关键词
膝痹
风湿病
四神煎
宋欣伟
宋欣伟教授为主任中医师、
博士生导师， 早年师
从浙江名医范仲明，
后从国医大师周仲瑛，
深得真
传。对中医风湿病
[1]
辨治经验丰富， 见解独到， 临床
用药剂量颇大， 常以重剂起沉疴。现择宋老师运用
四神煎加减治疗膝痹经验介绍如下。
1
膝痹概述
膝痹
[1]
以膝关节变形、 肿大疼痛，肌肉枯细，下肢
形如鹤膝之状为特征。故又名
“鹤膝风”、
“膝游风”、
“膝眼毒”、
“膝疡”等，统属“中医风湿病” 范畴。早在
《灵枢·经脉》就有“膝髌肿痛” 的描述，《证治准绳》 、
《景岳全书》、《医宗金鉴》、《疡科心得集》 等对此症皆
有论述，近代专门论及的较少， 大多附于历节、 痛风
而述。宋老师结合临床，
认为膝痹具有 “虚、邪、瘀”
的特点，即正气不足三阴亏损、 风寒湿（热）外邪侵袭
和气血痰瘀痹阻为其三大基本病机。膝痹相当于西
医的类风湿关节炎、 骨关节炎、 痛风、骨结核、化脓性
关节炎、骨膜炎以及其他以关节肿大、
积水、变形为
特征的关节疾病
[2]
，本文膝痹主要针对其中非化脓性
的“风湿类疾病” 而述。
2
四神煎方解
四神煎首载于清 《验方新编 ·腿部门》，原文云 :
“病在筋则伸不能屈， 在骨则移动多限， 久则日粗日
肿，大腿日细，痛而无脓， 颜色不变，成败症矣宜早治
之。立方四神煎 :生黄芪半斤， 远志肉、牛膝各三两，
石斛四两， 用水十碗煎二碗而入金银花二两，
煎一
碗，一气服之，服后觉两腿如火之热， 即盖暖被，汗出
如雨，待汗散后缓缓去被忌风，
一服病去大半， 再服
除根，不论近久皆效” 。近代名医岳美中对此方治疗
鹤膝风大为推崇
[2]
。广安门医院冯兴华教授等
[3-4]
曾
对该方治疗类风湿关节炎进行专门研究。
四神煎君药黄芪， 温微甘，功效有四： 重用以补
气，上达脑络， 下通四肢； 益气固表， 通利营卫， 防止
风邪入侵， 正所谓“邪之所凑， 其气必虚， 正气存内，
邪不可干” ；防止银花透发伤正； 气能生血，若配合少
量活血药， 则有益气补血、 行血利痹之功效。《万病回
春》之蠲痹汤，《校注妇人良方》 之三痹汤，《医林改
错》之补阳还五汤， 《辨证录》之蒸膝汤， 黄芪用量皆
较大（可达八两 ）。大意可如 《辨证录》云：“此方补气
未免太峻， 然气不旺不能周遍全身， 虽用利湿健膝之
药，终不能透入邪所犯之处， 而祛出之也。 ”当代单会
府
[5]
、张家驹
[6]
、刘昌海
[7]
等均遵循四神煎原书所载剂
量施治，疗效满意。可见四神煎用大剂量黄芪，
一般
没有毒副作用
[8]
，有个别报道超量黄芪致高血压
[9]
、失
眠
[10]
，稍加注意即可。臣以石斛，
味甘淡微寒，《神农
李草经》云
:
“主伤中，
除痹，下气”，常用于养胃， 本品
亦为除痹之良药， 用于久痹虚羸或阴伤之证尤佳。
《太平圣惠方》 中有不少以石斛为君治疗手足痹痛不
遂的方剂， 如石斛浸酒方、 石斛丸、 巴戟天汤， 正如
《神农本草经读》 云：“ 痹者，脾病也，风寒湿三气， 而
脾先受之， 石斛甘能补脾， 故能除痹” 。牛膝味苦酸
性平，走下焦入肝肾， 可引血下行除痹， 有引经之功
效，与黄芪为伍， 相得益彰。远志辛温， 医者常用于
化痰开窍， 然明清古籍， 每多施用于疡科。金银花清
热解毒、疏散风热，《本草备要》 云
:
“专主风湿内结为
热，毒结血凝， 服此毒气顿解” ，若改用银花藤， 则清
热通络之力更大。三药共为佐使。
药理研究表明， 四神煎具有减轻滑膜水肿，
抑制
滑膜细胞分泌， 增强细胞因子抗炎活性的作用
[11]
，并
能减轻局部炎症， 改善关节肿胀等症状。黄芪、
石
斛、牛膝、金银花及远志均有调节机体免疫功能等功
效
[12-15]
，四神煎正是通过多环节、 多靶点发挥作用， 参
与免疫调节、 抗炎镇痛。黄芪对免疫功能的调节可
呈双向性， 较小剂量时引起免疫增强反应，
当黄芪用
量过大时反而起免疫抑制作用
[16-17]
。该方重用黄芪，
对体液免疫亢进起到抑制作用，
从而利于关节炎症
的减轻或消除。
1浙江中西医结合杂志 2013年第 23卷第 1期
Zhejiang JITCWM（Vol.23 No.1 2013）
3
临证经验
3.1
衷中参西
病症结合
大凡临证， 先结合西医
诊疗手段， 明确诊断， 再拟定中医、 西医治疗方案。
中医方面， 强调病症结合， 先辨病，再辨证，病证既明
再辨方药应用。风湿免疫类疾病，
大多需长期甚至
终生治疗， 不同于一般内科杂病。若是一味辨证，
若
非有深厚功力之中医， 易被繁杂的症象所惑， 病难起
色，心无定见，莫衷一是， 初学者更是难窥门径， 难得
其要。比如类风湿关节炎，
显浅易见者少， 隐曲难辨
者多，经常是表里同病， 寒热交错，虚实夹杂，气血并
乱，宿疾兼新病， 内伤兼外感， 临床往往无证可辨。
若是一味辨病， 则与中医基本原则大相径庭，
方证不
符，胶柱鼓瑟者有之， 南辕北辙者有之， 难免误人。
又或者为了同时顾及该病之多个证型，
一药包罗所
有证型， 在一个药方里撒网式的配药，
导致资源浪
费，疗效降低。
3.2
量大效宏
煎服得当
原书所载四神煎药物剂
量之大， 实属罕见， 有无合理性？宋老师认为，
王清
任补阳还五汤用黄芪四两
（120g），可谓重矣，该方由
民间之有效验方流传而来，
确有“重剂起沉疴” 之道
理。此方黄芪用量最为关键，
宋老师临床常用
60～
120g，认为大剂量可有免疫抑制作用，
亦有师从其师
范仲明“补可祛实” 之思想
[18]
。远志用量大于
15g时，
部分患者有恶心呕吐等不适，
故常取其法而不用其
药，以半夏、南星、青风藤等代以祛风湿化痰浊。
影响方药发挥疗效的因素，
不局限于病种、 病
机、剂量等，煎服方法亦不容忽视，
其方煎法亦有特
点：用水 10碗，最终煎至 1 碗顿服，当属久煎浓煎， 如
此则药效尽出而毒气大减。顿服则药效集中，
易见
速效。为简化煎服法，
金银花可以同煎， 不必后下。
需注意“服后觉两腿如火之热，
盖暖被，汗出如雨” ，
或有疑曰， 汗出如雨，岂不伤阳？陈士铎在 《辨证录·
鹤膝风》中解释道：“用黄芪补气以出汗， 乃发邪汗而
非损正汗也， 非但不会亡阳， 且反能益阳也。 ”再“待
汗散后缓缓去被忌风” ，因发汗之后， 腠理疏松，若不
忌风，则风邪容易入侵， 再次发病。
3.3
知常达变
专方专药
膝痹，乃至大多数风湿
痹病，都有“虚、邪、瘀”三大特点。本虚贯穿始终，
急
性发作时， 以邪为主，治宜祛风化湿， 散寒除痹 （或清
热通络） ，兼以扶正； 慢性缓解期， 以瘀为主， 治宜活
血化瘀，祛痰通络，兼以补虚。
在临床实际工作中， 专方治专病的便于掌握，
疗
效可靠， 优势突出。治疗膝痹， 需从多环节、 多靶点
入手选药组方， 四神煎针对膝痹基本病机，
体现了中
医治疗痹病的祛邪、 扶正和通痹三大基本治法，
具有
益气养阴、 清热除湿、补肾祛瘀、化痰通络之功效， 切
中病机。宋老师临床实际用法用量如下：
生黄芪 60~
120g，牛膝、金银花各 30g，川石斛 24g，特优二级石斛
12g，制半夏 30g，制南星 20g。
此方治疗膝痹， 比如类风湿、 骨关节炎、 痛风等
以膝部肿痛明显者为佳。宋老师具体运用时，
适当
加减：痹久瘀甚， 关节肿胀变形， 屈伸受限， 加蕲蛇、
蜈蚣、全蝎、蜂房等虫类药搜剔窜透之性化瘀去浊；
疼痛明显者， 予西药消炎止痛， 或酌加乳香、 没药；疼
痛伴肿胀者， 则治以宋老师发挥创新之仲景利尿除
痹法
[19]
，不必拘泥于舌脉， 有是症，便用是药。同时，
风湿免疫病不同于一般内科杂病，
几无随治随效之
可能，大多需要长期的西药常规方案联合治疗，
中药
复方药味庞杂、 性味不一， 皆易损伤脾胃
[20]
，需时时
兼顾，常用太子参、 白术、焦三仙、云母粉等健脾益胃
护肠之品， 或配予西药护胃。以期表里并治，
寒热互
调，补虚泻实， 气血同调， 标本兼顾， 上中下皆疗， 扶
正不忘驱邪， 驱邪不忘扶正， 通过对机体的整体调节
使人体内环境达到阴阳平衡，
自身免疫重建， 从而起
到抗炎、 消肿、止痛，调节细胞免疫与体液免疫的作
用，收效满意。
4
典型病例
患者，女，58岁，农民，2009 年 11 月 20 日初诊。
主诉反复多关节肿痛
10余年，曾服西药消炎止痛效
果不理想， 1 月前病情加重。患者诉因病痛折磨，
纳
差寐劣，辗转来我院求诊。刻诊： 多个近端指间关节
肿痛，双腕、双膝关节红肿热痛，
舌黯少津， 苔略黄
腻，脉滑数。实验室检查：
RF（+），CCP（+），ESR、
CRP明显升高，肝功能轻度异常。中医诊断：
风湿病
— —膝痹；西医诊断： 类风湿关节炎。拟方：
生黄芪
100g，怀牛膝 30g，特优二级石斛
12g，川石斛 24g，制
半夏、制南星各 20g，金银花 30g，川芎、红花、桃仁各
10g，赤芍 15g，露蜂房、 全蝎各 10g，蜈蚣 4 条，青风
藤、海风藤各 30g，焦三仙、乳香、没药各 10g，泽泻、茯
苓皮、葫芦壳、地骷髅各 20g。7 帖，日服 1 剂，嘱温服
后盖被发汗， 汗后避风。
宋老师认为， 患者农民， 病程较长， 急性发作则
尚不久， 考虑可能有激素服用史，
肝功能异常， 经济
状况较差， 故暂未予西药。初诊急则治其标，
试以重
剂起沉疴， 与近年来西医主张早期足剂量达标治
疗
[21]
异曲同工。 7 天后患者复诊， 自诉药后关节肿痛
2浙江中西医结合杂志 2013年第 23 卷第 1期
Zhejiang JITCWM（Vol.23 No.1 2013）
王香桂治疗减肥性闭经经验
杨华娣
浙江中医药大学第一临床医学院
杭州 310053
王香桂
浙江省中医院
关键词
减肥性闭经
治疗经验
王香桂
临床上将体质量减轻导致的闭经称为
“体质量
减轻性闭经” 或“减肥性闭经” ，属“继发性闭经” 的范
畴
[1]
，多由不科学的方法减肥使机体脂肪量减少，
体
内脂肪比例过低， 干扰正常月经的形成和周期
[2]
所
致。王老师对减肥性闭经潜心研究多年，
积累了丰
富的临床经验， 疗效显著。
1 “脾肾亏虚” 为主要病机
月经的产生是脏腑、 天癸、气血、经络协调作用
于胞宫的结果。肾、 天癸、冲任、胞宫是产生月经的
主要环节， 其中任何一个环节发生功能失调都可导
致血海不能满溢而致闭经。脾胃为后天之本，
气血
生化之源， 脾气健运， 血循常道， 血旺而经调。胃主
明显缓解， 纳寐同前。药既得效， 宜守方继进， 故复
诊缓和用药， 所谓“衰其大半而止” ，考虑患者经济状
况，予去特优二级石斛以及后
6 味药。 2 个月后肿痛
基本消失， 纳寐转佳， 复查示 ESR仍略高，CRP、肝功
能正常。予前方加减， 1周服用 2 剂，维持巩固 1 年，
随访至今无复发。
参
考
文
献
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收稿日期：2012-05-17
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