刘喜明运用经方辨治失眠验案举隅

刘喜明老师系中国中医科学院广安门医院主任医师、教授、博士研究生导师，善治内伤杂病，临证善用经方，用药精简，力专效宏。笔者有幸侍诊，受益良多，现总结刘师运用经方辨治失眠验案5则，具有一定特色，供同仁参考。

1 营卫不和失眠案

患者，男，40岁。初诊日期：2016年8月12日。主诉：入睡困难11个月。现病史：自诉11个月前，无明显诱因出现入睡困难，夜卧易醒，伴汗出量多，先后就诊于当地医院及北京某医院睡眠科，予服用玉屏风散、百乐眠等药物，疗效不显，特来就诊。刻下症：入睡困难，甚至彻夜不眠，即使入睡亦多梦，睡眠不实，易惊醒，持续大量汗出，汗出恶风，四肢发冷，全身肌肉不适，伴有乏力，牙龈轻微出血，行走时右足掌有结节感。舌黯红，苔薄黄，脉弦数。中医诊断：不寐。辨证：阴阳失调，心神不安。治法：调和营卫，以安心神。方选：仿桂枝加龙骨牡蛎汤加味。处方：桂枝9 g、炒白芍15 g、炙甘草6 g、生姜3片、大枣10 g、生龙骨先煎30 g、生牡蛎先煎30 g、麦冬10 g、百合15 g，7剂，水煎服。该患者服1剂药后即入睡转佳，汗出亦较前明显好转，汗止后改用百合地黄汤调理而安。

按：刘师指出，有因外邪侵袭，内扰神明而致失眠者不可不知。此案为表里同病，在表为营卫失和，卫气不固，故汗出恶风，当和而解之；“汗为心之液”，心主神志，肝藏血、舍魂，大量汗出，津液外泄，心肝之液损伤，阳不入阴，故入睡困难，睡眠不实，多梦、易惊醒，当敛之、收之、滋之、镇之、安之。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》治疗“男子失精，女子梦交”有桂枝加龙骨牡蛎汤以调和阴阳、潜镇固摄，于此令营卫和则眠安，重用白芍入肝养血而藏魂魄，生龙牡镇心安神，收敛汗液，加麦冬、百合以滋养阴液，朝百脉以灌溉全身，收效甚捷。

2 心肝阴虚失眠案

3 中阳不足失眠案

患者，女，43岁。初诊日期：2016年8月1日。主诉：入睡困难1年余。现病史：近1年余入睡困难，辗转不安，紧张、劳累或饮食不慎时明显加重，曾就诊于外院，予以养心安神中药，效果不显。刻下症：入睡困难，入睡晚时紧张，胃胀，胃部怕凉，轻嗳气，视物模糊，小便可，大便偏细。舌瘦红，苔薄黄，脉弦细。中医诊断：不寐。辨证：中阳不足，胃不和则卧不安。治法：温中补虚，和中安神。方选：仿当归建中汤合肝胆两益汤加减。处方：桂枝6 g、炒白芍12 g、当归12 g、炒酸枣仁15 g、制远志6 g、生龙骨先煎30 g、大枣10 g，28剂，水煎服。9月5日患者复诊时诉眠好转，入睡仍慢，眠安，胃胀减轻，胃怕凉消失，大便可。微信搜索关注岐黄民间传承公众号了解更多中医秘验方 舌嫩红，苔薄黄，脉沉细无力。效不更方：炒酸枣仁加至20 g，加浮小麦30 g、生牡蛎先煎30 g， 继服28剂。11月14日诉睡眠基本正常，天冷仍胃胀，嗳气，纳可，口苦，形瘦，面微白。舌嫩质红，苔薄黄，脉弦。继予当归建中汤加龙骨牡蛎，佐吴茱萸1g，28剂巩固疗效。

按：此例失眠伴胃胀、嗳气，胃怕凉，病位在胃无疑，病性属中阳不足。中阳亏虚，虚寒内生，故见胃怕凉；浊阴扰胃，寒凝气机，胃气不畅，故出现胃胀、嗳气；胃气失于和降，“胃不和则卧不安”，故夜不能寐，睡卧反侧；营血化生不足，肝血亏虚，故胆怯紧张。治以当归建中汤甘缓补中，温养气血，和胃安神；肝胆两益汤养肝血以安魂魄，由白芍、远志、酸枣仁组成，主治“夜不能寐，恐鬼祟来侵，睡卧反侧，辗转不安，或少睡而即惊醒，或再睡而恍如捉拿”，与此失眠最为切合。刘师指出，“胃不和则卧不安”虽多以伤食为要，如《张氏医通·不得卧》所述：“脉数滑有力不眠者，中有宿食痰火，此为胃不和则卧不安也。”但亦有胃阳亏虚所致失眠者不可不知，建中养血，定志安神，乃开治疗失眠又一法门。

4 痰火扰心失眠案

5 水饮扰心失眠案

患者，女，55岁。初诊日期：2016年11月14日。主诉：入睡困难2年。现病史：近2年入睡困难，甚至彻夜不眠。刻下症：入睡困难，潮热汗出，口唇干，晚上重，但不欲饮，平时大便不成形，胃无不适，无急躁易怒，无头晕头胀，面暗红。舌黯，苔薄白腻，脉沉。中医诊断：不寐。辨证：水饮扰心。治法：温阳利水。微信搜索关注岐黄民间传承公众号了解更多中医秘验方 方选：五苓散加龙骨牡蛎。处方：炒白术10 g、茯苓30 g、猪苓10 g、泽泻10 g、桂枝3 g、生龙骨先煎30 g、生牡蛎先煎30 g，7剂，水煎服。11月28日复诊，患者自诉药后睡眠好转，仍潮热汗出，时而急躁易怒，小便可，大便基本正常，仍口唇干。舌嫩，苔白，脉沉弦。守上方：桂枝减至1 g，加豆豉10 g、炒酸枣仁12 g，继服7剂巩固疗效。

按：刘师指出，有“痰火扰心”致失眠者，亦有“水饮停聚”而失眠者，前者属阳，后者属阴，并当记之。本案口干不欲饮，大便不成形，苔薄白腻，脉沉，为“水饮停聚，内扰心神”无疑。饮为阴邪，遏阻清阳，阴阳不得交会，则入睡困难，甚则彻夜不眠；水饮聚集，津液不化，阴津不上承，故见口唇干，夜间重；潮热汗出，“状若阴虚”，但舌不红、口不渴，可知非阴虚也。治病求本，方选五苓散以温阳化气、利湿行水，利小便以实大便，分利水饮；加生龙骨、生牡蛎以重镇安神，潜镇上越之虚阳；水饮去则失眠自安，不用养心安神而失眠自然缓解。二诊时，患者大便恢复正常，说明水饮已出，时急躁易怒，故桂枝减量防止助热，加豆豉和胃除烦，酸枣仁养心安神。

6 体会

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