李赛美：浅谈咳嗽六经辨治思路 咳嗽 糖尿病 型糖尿病，小朋友有胸水，阴囊水肿，肝肾损伤。

浅谈咳嗽六经辨治思路

李赛美

 

我作为讲《伤寒论》的老师，也是一位仲景理论的传承者和实践者，今天跟大家分享一点自己的临床心得。

 

《伤寒论》被称为方书之祖，所以研究方药肯定离不开我们的经典《伤寒论》。

 

在这里，我分享的是一个很普通的病，也是个最常见的病——咳嗽，讲讲怎么用六经的思维去指导治疗。

咳嗽，既是小病也是个大病。

 

我记得有一次我的一个朋友咳嗽咳了一年多未愈，想到去找我们广州的钟南山院士。挂他的号要排一年的时间，所以他就只好等了一年。

 

其实是什么问题呢？最后，了解到这其实是一个因高血压病吃了降压药引起的副反应，后来把药一换，咳嗽就好了。

 

我们都记得那年中华医学会国际会议在广州召开时，主题就是咳嗽，当时提出了慢性咳嗽的概念，也叫综合征。

 

看来，我们中医有一些诊断，以病的概念，或者以证候的概念来命名也有它的道理。

 

因为现在很多疾病的病因不一定十分清楚，所以现在才有“综合征”的概念，实际上就是很多病因还在探讨之中。

 

说到咳嗽，好像没有谁没咳嗽过，但是实际上，咳嗽也是一个很难治的疾病，于是就有“诸病易治，咳嗽难医”这么一句话。

 

我记得大约在1994年的时候，我们医院有位年轻的老师，他的门诊量全院排第一，其实他也不是名气特别大，但是他的门诊量最大。

 

这个老师有什么特长？就是会看咳嗽，就看这个病。这个老师一直保持门诊量最大的纪录，到现在他的门诊量仍然非常非常大。所以说，一个咳嗽我们若能够看好，那也非常不简单了。

 

徐灵胎讲到“惟咳嗽之病因各殊而最难愈，治或稍误，即遗害无穷”。所以咳嗽看似简单，其实是一个棘手的病。

 

临床上慢性咳嗽尤其多见，西医的疗效也有，但不是十分的理想，而我们中医则有自己的优势。

从病因来讲，风为百病之长。从肺讲，是归属于我们的伤寒的太阳病。本来应该是手太阴肺，但是在伤寒里面，太阴病的概念仅仅限制在脾——足太阴脾，而手太阴肺的功能，则体现在太阳病中，所以说咳嗽还是与太阳有关系。

 

《伤寒论》里不仅仅讨论外感病，现在运用更多的是在疑难杂病，还有危急重症，所以它的指导价值是全方位的。自古名医出经典，自古名医出伤寒，《伤寒论》是作为中医成才之路的一个必修或者是终身相伴的一部经典著作。

 

下面就谈谈我的一点点心得，如何将伤寒的六经理论运用到临床咳嗽的辨治。

 

当然我们讲咳嗽重在肺气上，但也有人说，“咳嗽不止于肺”，“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”所以我们来看看在伤寒六经辨治中有什么样的相关？

1.首先讲太阳的咳嗽。

 

太阳病作为表证，它的咳嗽有一些特点，除了符合太阳病的提纲证，“脉浮、头项强痛而恶寒”外，其实更多的是咽痒、喉咙痒。痒是风，而且它的特点是遇风加重。

 

作为太阳病来讲，根据病人体质的不同，病邪性质的差异，在《伤寒论》里面也分得很细，比如说有表实证的麻黄汤证，也有表虚证，太阳中风证伴有喘的，如桂枝加厚朴杏子汤证。

 

在临床上，咳嗽如果不太厉害，就祛风；汗出的不厉害，但咳嗽比较明显的，可以选三拗汤。

三拗汤其实是伤寒方，麻黄汤去掉桂枝。我们一般讲三拗汤作为一个中性方，如果是夹寒的，我们加麻黄，就是麻黄汤。如果是夹热的，加石膏，就是麻杏石甘汤，这是针对邪热壅肺的咳嗽。

 

咳嗽如果夹有湿，舌苔比较腻，我们往往选麻杏苡甘汤。在夏天，尤其长夏，像广东这样的地方，好像每个人都有湿气，所以病人经常会问，“我们吃的很清淡，哪里来的那么多湿气？”其实有时候是自然环境的影响，当然也跟我们的饮食有关。所以，一方水土养一方人，一方水土也致一方病，这个也是有道理的。

2.阳明咳嗽。

 

阳明多是热证，它的咳嗽特点，一是正邪交争比较激烈，咳嗽声音比较高亢，而且咳得厉害，伴有面赤、额头痛，面和额头是阳明经的外候，是阳明经的循行部位。

 

当然病人也有阳明热甚的表现，口渴、喜饮，大便是偏干的，在这里也可以考虑用白虎汤或者是承气汤。

 

其实白虎汤和承气汤，张仲景没有说治疗咳嗽，但是我们可以举一反三。肺与大肠相表里，那么阳明的胃和肠的病变是不是也会影响到肺？我们有些病人咳嗽很久，后来一问他，大便很干结，结果把大便一通，咳嗽就好了大半，所以这是有关联的。

 

如果夹有湿热，可以选葛根芩连汤。病人表现为咳嗽，汗出，这种汗是里热外泄。葛根芩连汤可以用来治疗糖尿病，是一首非常了不起的方子。

 

如果是太阳阳明合病，仲景还有葛根汤，或者是麻杏甘石汤。这里所说阳明是一种病位的概念，涉及胃和肠，广义上我们讲阳明与阳明病的概念是有差别的，阳明病核心讲的是里实热证。

 

严格说葛根汤证的咳喘，是源于太阳伤寒的。当然它也可以治疗太阳、阳明合病的下利，病因是由于外邪由表入里，内迫阳明，大肠疏泄太过引起的，也可能影响到肺，出现咳嗽的症状，那就要善于抓它的病因。

 

在我们举办的第三届国际经方班上，黄煌教授讲葛根汤的应用是非常广泛的，除了治疗《伤寒论》中典型的方证外，更多是讲临床如何拓展运用，包括咳嗽。

我们讲的抓主症，这个主症到底是什么？有专家提出来，不是仲景提纲里面所讲的那个症是主症，这个主症应该能够反映病位、病因、病机的，这种主症才是有价值的。有时候所谓的副症，就是兼夹症，说不定也是它的核心所在。

 

像葛根汤，如果说葛根汤证，病人有咳喘、咳嗽，也伴有胃肠反应的话，可能咳嗽就会被忽略，但咳嗽是一个很重要的临床辨治中值得引起重视的合并症。

 

麻杏甘石汤证是太阳、阳明合病，从伤寒角度来说，它应该是一个邪热蕴肺证，是没有太阳病的，但是在临床上，如果夹有太阳病也可以用，关键是麻黄和石膏的配比。

 

伤寒原文讲“太阳病，发汗后，不可更行桂枝汤”，“下利后不可更行桂枝汤”，就是说明麻杏石甘汤证没有表证，但是方剂学讲它可以治疗表证。

 

在原书中，麻杏甘石汤中麻黄石膏的配比，石膏“鸡子大”，这个“鸡子大”到底是多少？你说鸡蛋有小的，有大的，像台湾的鸡蛋就很小，我们现在有些鸡蛋也很大的。有人说30克，也可能是90克，就是看看鸡蛋是怎么样子大小。而麻黄的量是3两，所以原则上石膏配麻黄应该是两个相等的剂量，这个方应该没有解表的作用，如果要解表，我们必须把麻黄的剂量加大，达到表里双解的效果。阳明咳嗽，它跟阳明有关联，但是我们在乎它咳嗽伴随的症状。

3.其实少阳咳嗽临床应该是最多见的，尤其多见于慢性咳嗽，病人往往正气不足。

 

伤寒原文就讲了，“血弱气尽，腠理开，邪气因入”，就是说有正气不足的一面，也感受了外邪。这个时候邪传入里，正气也相对不足，抗邪不力，所以出现拉锯的状态，缠绵难愈，而且这种咳嗽往往是阵咳，阵发性的呛咳，气一冲上来就要咳嗽。

 

它也还伴有少阳的表现，如口苦咽干，目眩，而且最关键的是，这种咳嗽往往跟“情”字有关，所以有些人生闷气，跟你讲话讲的很急，很激动的时候，他可能就咳嗽了，这跟少阳气郁有关系，所以使用小柴胡汤，加干姜、五味子。

 

如果太阳未解又兼病少阳就可以用柴胡桂枝汤，加厚朴杏子，也仿了桂枝加厚朴杏子汤。当然也可以用小柴胡汤、止嗽散，这也是非常好的方法。

 

记得我大学毕业的时候，刚刚分到医院，医院里有很多名老中医。我当时很荣幸地跟一个内科主任，他临床非常厉害。他擅长用止嗽散，我跟他学了两招。

 

第一个，但凡支气管扩张的人，他首方肯定是止嗽散，为什么？支气管扩张其实止血是一方面，最关键是要镇咳。病人不咳后气道冲击力小了，血管就不破裂了，就不容易出血，这是他的第一个方法。

 

第二个方法咳嗽的病人基本上都要加养阴药，大家说痰很多，你还要养阴？他有一个观点叫“增水行舟”，我们只知道大便不通要增水行舟，咳嗽要不要增水行舟呢？我们临床上的感觉是有时干咳很痛苦，反而痰湿咳嗽很舒服，痰若排得很滑、很快、很多的话，咳嗽这个病也就快好了。

 

那么怎样让他痰多、痰滑？加养阴药。所以我觉得掌握老师这两招后，好像效果蛮不错的，当时用他的方法治疗支气管扩张咯血的，效果很好，其实这个招法就是以镇咳止咳为核心，再兼顾病因、病机。止嗽散是个时方，如果与小柴胡汤搭配在一起使用，效果更好。

 

如果邪由少阳传到阳明，那就兼夹有阳明的表现了，而且这种咳嗽的特点是申酉时咳嗽加剧，也就是下午三五点钟的时候，此时阳明经气太旺。所以，当有些病人讲“我就在某个点咳的很厉害”，你不要忽略这个症状，可能这个症状就是给你一个非常重要的提示，你要去思考，为什么他就在那个点咳嗽。

 

申酉时咳嗽加剧，就跟阳明有关，可以用柴胡白虎汤、大柴胡汤。大柴胡汤能够通腑泻热，也能和解少阳，所以是个非常了不起的方，使用范围也非常广，我在临床上经常用。对于咳嗽、大便不通畅的，脾气很暴烈的病人，大便一通整个人就爽了，这就是阳明咳嗽。

4.太阴咳嗽。

 

太阴病里虚偏寒，病位在脾，脾的运化失职导致了寒湿内盛，所以咳嗽有个特点，就是痰多，而且痰一般是偏白。

 

临床上这种患者是比较多见的，除了咳嗽的表现还有消化道的症状，大便有点烂，一般手脚凉，口不干、不苦、不燥。伤寒讲“口中和”，可以选理中或者四君子、六君子汤，这些都是非常好的方。

 

有基础病，得了外感，外感引发内邪，常常夹有痰，就可以用小青龙、麻黄汤，等等。如果这种痰化热，变得比较粘稠、颜色发黄的话，可以考虑小青龙汤加石膏，小青龙汤治疗咳喘的效果很棒，如果真的有点发热，《伤寒论》里有定法加石膏。

 

有些病可能是寒包火，咽喉变红了的，我个人喜欢用连翘，人家说为什么你不用银花？我说银花太贵了，主要是考虑到成本太高，病人负担不起，所以最好能够用连翘替代。

 

如果是兼有少阳的情况，也可以用柴胡剂，柴胡厚朴汤、柴胡平胃散也是非常好的，兼顾了太阴，也兼顾了少阳，这是太阴咳嗽。

5.少阴咳嗽。

 

少阴病是里虚寒证，少阳咳嗽的人有些是病久了，有些是这种体质的，或是年龄老了，有基础病，或者是小朋友本身阳气不足，所以往往是一有风吹草动，遇到风冷的时候，就打喷嚏流鼻涕，这个最多见于我们现在讲的过敏，如过敏性鼻炎最常见，同时他的手脚凉，大便烂，脉是沉细的。

 

按伤寒有汗、无汗来分，如果是无汗的，用麻黄附子细辛汤，如果是有汗的，我们可以选桂枝加附子汤，还可以加上杏仁、厚朴，那就是桂枝加厚朴杏子汤再加附子，用附子来温肾阳，护卫阳。

6.厥阴咳嗽。

 

厥阴病的特点是易寒，易热，易虚、易实，往往寒热错杂，虚实夹杂，如临床上见到那些复杂的病症，有很多人就把他归结在厥阴病，或者是少阳。

 

当然厥阴和少阳是表里关系，它们有偏表偏里、偏虚偏实的差别，但是共性都是寒热虚实错杂。

 

厥阴病病人的特点除了有咳喘的症状以外，还有热的一面，和寒的一面，寒热错杂。

 

麻黄升麻汤证，病人有手足厥逆，有下利，但是也有咳吐脓血，《伤寒论》最大的汤方就是麻黄升麻汤，十四味药。

 

我的理解是这样：麻黄、升麻两味药能升阳解郁、解毒；有白虎汤中的石膏、知母；有黄芩清肺热；有苓桂术甘汤加干姜来散寒，同时还有天冬、当归来活血。上热是在肺胃，中寒是在脾，综合起来，能够顾及上热、中寒，病人脾胃不好，又咳吐脓血，痰是黄稠的，临床上我们经常用此方来治疗一些比较复杂的咳嗽病症。

 

乌梅丸也是不错的方，乌梅有收敛的作用，对久咳、邪气不太甚的病症有很好的疗效。

 

把《伤寒论》的少阳病的柴胡桂枝干姜汤归入到厥阴，就是因为寒热错杂，虚实夹杂的特性。

 

以上是讲的《伤寒论》的六经咳嗽辨治。

 

当然我们说临床最典型，以及重点所在，可能还是多以太阳病为主，但通过重温六经辨治，也了解到咳嗽其实不是那么简单，五脏六腑都可能相关。

 

我们在治疗咳嗽时，结合病机，采取六经辨治，应用《伤寒论》的理法方药来解决问题。

为大家提供了一种新思路与方法。下面跟大家分享几个案例：

 

第一个案例：

 

1型糖尿病，小朋友有胸水，阴囊水肿，肝肾损伤。

 

为什么要讲这个案例呢？因为大家知道我们现在在医院病房里面，基本上是中西医结合，这个是没的改的，因为病人来治病病情可能比较复杂，再加上病情也是很重的，所以原则上我们都要中西医结合考虑。

 

但是这个案例除了打胰岛素，基本上是纯中药治疗的，为什么？因为他的家属，强调不用西药，有了他家属的坚决的要求，给了我们这种自信，我们才用纯粹的中医辨治方法来治疗，大家来看看病情是怎么演变的。

 

这个小朋友七岁多，很瘦小，当时小朋友被他爸爸抱着，我还以为是四五岁，后来家长说小朋友七岁，已上小学了。小朋友老是口渴，不停的喝水、喝粥，他是潮汕人。

 

他是1型糖尿病，七岁多才16.5kg，真的很瘦很瘦，1.1米的身高，体重指数就没得讲了，是极度消瘦。这个小朋友是因为一个月前，不太知道什么原因，就出现我们讲的“多饮、多食、多尿、消瘦”，夜尿每晚都要两三次。

 

他当时被查的血糖是12点多，家属是非常反对用西药的，所以找了中医看，症状是有改善，但是半个月后又出现非常疲乏，体重还在继续的下降，后来查血糖14点多，最后到我们医院来治疗。

 

小朋友是1型糖尿病，肯定要打胰岛素了，但家属就是坚决不同意。众所周知，中医西医都可以降糖，但是我们要认同的是哪个疗效好，就用哪个方法。

 

1型糖尿病我觉得是一定要打胰岛素，胰岛素不是说为西医准备的，其实我们中医可以用，我觉得对病人的健康负责是最重要的。所以我跟病人讲一定要用，病人说坚决不同意，我说你如果坚持这样，那我就不给你看了，因为如果这样做有生命危险。

 

正是由于胰岛素的发明，我们1型糖尿病才可以说解除了后顾之忧。尤其我们有些基层的中医医生，可能跟病人讲，你可以不用，甚至有些病人是打了胰岛素，要病人停掉。这是不可以的，我说这是原则问题，这个底线不能跨，我们做专科医生的一定跟病人讲清楚。后来多次劝说，他家属才勉强说，先打一个月（胰岛素）看看。就这样小朋友收住院了。

 

小朋友住院以后，体检颈部有一个淋巴结肿大，腹部有点膨隆，静脉曲张，有点压痛，肝脏摸不太清楚。舌稍红，苔白腻，血糖25点多，酮体很高，尿糖3＋，尿酮体2＋，所以马上用胰岛素降糖，再加一点中药。

 

我开的方，首先是白虎加参汤合生脉散，开了三剂药，并加了藿香、茯苓。为什么？因为广东湿气特别重。

 

第二诊，这个小孩子精神变好一些，疼痛缓解，但是肚子不舒服，睡眠不好，大便没有，小便多，舌由原来的稍红变成淡红，舌苔薄白，脉细弱。这个小朋友入院后不是待他所有检查做完，才用药，而是边检查、边治疗，所以他的化验单是逐渐出来的。后来看检查结果，肝脏有损害，转氨酶高，白蛋白低，甲状腺功能偏低，有点甲减，糖化血红蛋白14.4%。复查酮体有改善，血糖空腹12点多，餐后半小时17点多，餐后1小时21点多，餐后2小时23点多，餐后三小时22点多，非常高。

 

胰岛素从半小时以后，基本上是很低的。我们正常一个小时以后胰岛素要升高到原来的5到10倍，但他大概是一条平线。二诊的方变了，因为舌质也变淡了，腹部有点不舒服，改用健脾和胃的方法，用四君子汤，也是很简单的方。

 

第三诊，他的腹胀、汗多症状都明显改善，睡眠也变好了，然而空腹血糖三点多，出现低血糖反应了。肺部的检查，胸片少量的胸腔积液，慢慢出现肺部的问题，所以基本上还是用了健脾为主的方。

 

四诊症状变化得比较快，还是继续有低血糖反应。肝脏有点大，阴囊有水肿，有抽痛，因为反复低血糖，我们就把胰岛素的量减少，后来发现肺门有阴影，没有查他其他的相关指标，我们也请了相关的消化科、呼吸科医生会诊，消化科会诊是因为肝脏有问题，转氨酶高；呼吸科会诊是因为肺部阴影，胸腔有积液。

 

后来我们有些医生就说，怎么回事？这个小朋友越治病越多，甚至怀疑小朋友有没有肿瘤。因为他淋巴结肿大，肺部有阴影。我们还是强调健脾补气，水肿还是有的，低血糖还时常有出现，我们将胰岛素再进一步的减量，把中效的胰岛素停掉，只使用了短效的，因为小朋友年龄小，体重也很轻，葶苈子的量也减少了，继续用这个药方。

第六诊，患儿症状消失，血糖虽然在一个高位，但问题不大，打胰岛素，血糖波动是非常常见的，但是临床首先有一个原则，尽量不要低血糖，高血糖问题不大，因为他在坚持治疗。阴囊的水肿消掉了，然后我用了四君子合四逆散。

 

这个小朋友到七诊的时候，他转氨酶有反弹，但是其他的检测结果都还好，肺部照片没问题了，阴影不见了，胸腔积液也没有了。

 

到了第八诊，这个小朋友上颚掉了一颗尖牙，十分疼痛，所以一下子血糖也上来了，我在这个方里面加了石膏。因为他肝脏有点不好，消化科建议用古拉定，但病人用了一次以后就出现输液反应，出现了发热、寒战，最后就把这个药撤掉了，改用小柴胡汤，我是晚上跑去病房给患儿开药的。小朋友的爸爸晚上及时熬好药，并当晚就给孩子喝了，随后他烧也退了。

 

十一诊，疼痛也缓解了。第十二诊，小朋友所有症状、体征及化验结果全部恢复正常，而且体重也增加了一些。这个小朋友还在陆续的找我看，效果非常好，而且胰岛素用非常小的量，一天大概只有用几个单位，人长高了，也长胖了。

 

这个案例，看起来可能不太起眼，但因为这个小朋友除用了胰岛素外，基本上是纯中药治疗的，而且病症很复杂。

 

我概括了病案几个特点，

 

第一个特点就是低龄发病，病症复杂，变化非常的快。1型糖尿病，合并酮症酸中毒，有胸水，有肺部感染，肝大，肝损害，阴囊水肿、血钾偏低，白细胞低，白蛋白低，而且两次发烧。

 

第二个特点就是家长拒绝西药，强烈要求中药治疗。因为小朋友一个月前发现糖尿病拒绝西药，所以用中药治疗，症状是有改善，但是血糖还是高，但还是拒绝用胰岛素，最后经过了劝说才同意短期使用，实际上是现在一直还在用。

 

他的爷爷还在说：什么时候能把胰岛素停掉？我说有希望，最近就有人讲到，发现了细胞囊泡的通道，调控机制，可能对以后的肿瘤、还有糖尿病根治带来希望，讲到了这个机理，应该是很可取的，但是现在不行。

 

第三个特点就是坚持中医整体辨治。这个小朋友检查时发现了多器官受损，而中医从宏观、从整体来辨证，抓住他的病机、病位，坚守六经辨证这种思路固本驱邪。

 

其实这个小朋友症状变化这么多，按六经分析，都在三阳，反映了邪实正气尚能与邪抗争，所以我们除了固护他的脾胃，守住中焦，用了发汗的、开表的、渗下的、利水的、和解的药，还有清泻的，方中我加了石膏，甚至后来石膏一直都有，使邪有出路。所以发挥中医动态、个体化的治疗优势，多病同治，一方面能够兼顾到全局，另一方面可愈多病。

后来我做了一点点总结。

 

第一点就是要善于用经方，重要是六经的辨治。这个小朋友首先是典型的消渴，渴欲饮水，气津损伤的同时有热，用了白虎加参汤，症状是有改善，但是伤了他的脾胃，方药应该还是比较偏凉，他后面又出现尿少腹胀、阴囊水肿、胸腔疾病，水停太阳膀胱，逆而上行，影响肺胃出现水痞，肺气不利，所以我用了五苓散、葶苈大枣泻肺汤，还用了四逆散。

 

用四逆散的意思在于情志问题，不要以为小朋友没有情志问题，这个小朋友看上去很瘦弱，他原来当班长，因为突然瘦得这么厉害，老师说，“你太累了是不是？班长让别人做吧”。他就躲在班级外面哭，很伤心，其实他心里很好强。

 

所以他的爷爷跟我讲，这个小朋友从来没住过院，您一定要跟他沟通，因为他不知道得了什么病，也不知道以后会怎么样，你要跟他好好地说清楚，不要给他太大的压力。我真的是花了时间去跟他解释，看来他都明白了。后来又因为受了凉，刚刚好一点，外出散步时吹了风，还有换牙齿，再加上输液反应，出现寒战、高热跟少阳有关，用小柴胡加桂枝、加石膏等等，所以说最后用到竹叶石膏汤合六君子，总的来说治疗是在三阳收功。

 

第二点就是虚实，急则治标。病症很急，哪个方面最要紧的，我们就从哪个角度重点考虑，虚证是很肯定的，但是这个小朋友有水湿、痰饮、瘀血、气郁，还夹有风寒，所以我们肯定要多方考虑。

 

第三点就是脏器清灵，脾常不足。这个小朋友非常典型，而且刚才讲了小朋友的情志问题，其实心理负担很重，非常的恐惧、紧张。我用了四逆散与四君子合方，再加上心理的疏导，他本身肝有问题，肝大，转氨酶也高，也说明病位与肝有关，所以双管齐下。应该说要一直坚守“脾常不足”这个基本的原则。

 

第四点是中西医结合。治疗1型糖尿病，胰岛素是不二之选，没得讲的，一定要用的，但是胰岛素的量要慢慢地调整。这个小朋友到后来就用的非常少了，而且他年龄小，身体很弱，体重也轻，再加上肝脏本身有损害，所以原则上是越少越好，这是个基本原则。“不药为上”是我们中医追求的最高境界，我们绝对不是卖药的，最希望的方法是食疗法，或者是其他的综合治疗。

 

下面这个案例是临床最常见的一种证型，就是我们讲的由表而内的痰热咳嗽。

 

这个病人长的很高大，男性，35岁，因为受寒，反复咳嗽，咯痰一周。这个病人也是从来不用西药，他一家人都找我看过病，他家里有一个特点就是不用西药。

 

他有发烧，痰黄绿色，黏稠，又有怕冷，咽痛，口苦，喜热饮，一个那么大的男子汉，痰是很稠、很热。他说“我这两年体质差，反复感冒”。看他的时候，舌淡苔白，脉数无力。我当时处方用桂枝汤打底，其实桂枝汤和银翘散的合方，是我的最爱。

 

我是温病专业出身，硕士、博士都是读温病专业，但我教《伤寒论》，当伤寒教研室的主任从1997年到现在，已当了十几年了。现在我主张的是寒温融合，伤寒是温病的祖师爷，它们不是对抗，而是一脉相承的。温病学家是非常崇拜仲景的，大家从吴鞠通的《温病条辨》就可以发现，从写作的格式就可以了解，《温病条辨》的第一方不是银翘散，而是桂枝汤。

 

其实在临床上，我们很多病人咽喉疼痛、咽喉红肿，多是寒包火，所以用伤寒的方开表，然后用温病的方清里，我用桂枝汤合银翘散，这是我常用的合方。

 

这个病人服药3剂以后，痰多了，痰稠、痰黄，但咽痛消除了，仍有点发烧，汗还是比较多。之后他就慢慢转热了，舌苔黄厚，脉浮滑，改用什么方？苇茎汤方作底方，加莱菔子、白芥子、紫苏子，化痰降浊。

 

到了第三诊病人就轻松了，感觉到精神明显的好转，只是晨起有一点点黄痰，但是到了午后痰就变清稀，大便有点烂了，脾虚的症状慢慢出来了，所以最后扫尾还是用六君子。

 

为什么写这个案例呢？这案例的病人跟我讲，他说他咳得快要死了，我说有那么严重吗？我说你咳嗽是好事情，邪有出路，就是排出来你陈年在体内留下的垃圾。他说：是的，咳完以后人就觉得好轻松。这个病人没有吃西药。

 

这样的案例还是蛮多的，他证候的演变和表现是一个非常典型的“寒包火”，从太阳病、阳明病，再最后走向太阴病，这是三步曲。因为他年纪比较轻，体质相对还比较好，过程很典型。

 

我就是这样一个思路：祛邪重外散外透，因势利导，不要见咳止咳，有些病人一咳嗽就吃止咳药，当时是好了，但病程可能拖很长，因为闭门留寇了。

第三个案例，病人咳嗽咳了七个月，是慢性咳嗽。

 

他是今年5月份来看，去年10月份受凉感冒，痰白，但是没有医治好，中药西药都吃过了。他来找我看时，就是白天、晚上都在咳，咽痒，有痰，痰白，不粘，但是他的口水比较多，也有口苦，肢体欠温，而且皮肤还有瘙痒，失眠，大便干。

 

他有过敏的情况，有鼻炎，容易感冒，皮肤瘙痒1年余，还有结肠炎病史。我个人认为，咳嗽跟他的过敏体质有关，所有的这些病症，包括结肠炎都与过敏体质有关。他的舌红苔薄白，脉细弦偏紧，咽喉是红的，抽烟喝酒，但是戒酒两年了。

 

我用的什么方呢？柴胡剂，因为时间拖久了，前面讲到往往慢性咳嗽时间比较长，我就用小柴胡汤。这里还用了一个方，就是温病的升降散，从肺胃、大肠，太阳、阳明一起调。升降散中有僵蚕、蝉蜕、姜黄，本来还有大黄，我没有用大黄，我用的虎杖。因为大黄有时候用了导致腹痛腹泻，而虎杖能通大便但不引起腹痛。还有一个药——制竹蜂，这个方奉献给大家，效果太好了，你们可以去试，真的很多病人用这个方效果非常好。

 

尤其咳久了，咽喉有像葡萄一样的晶莹剔透的淋巴滤泡，亮亮的那种，用了制竹蜂就可以消掉，效果真的非常好。服前方后，咽痒、咳嗽，连皮肤痒都消失了，然后再用六君子调理。病人如果有大便不通，通大便很重要。

 

我在临床上观察有一些肺部感染、肺炎、慢性肺部疾病的病人，发现一个规律，如果大便烂、腹泻的病人，肺部炎症吸收得比较快。有一次我收一个病人住院，这个病人是吃素的，很瘦，发高烧，后来我去查房，这个病人诉腹泻、水泻，泻的很厉害，查不到什么原因，大概一个星期以后就出院了。腹泻消失以后，肺部的炎症也消失得非常快，让我十分的惊讶。

 

在临床时间长了以后，慢慢去体悟发现，邪有出路，不从上走，就从下走。

当然你去止泻，辨治也没问题，但是要知道腹泻也是一种驱邪的表现。他如果大便不通，你就要想到大便通畅对他多么的重要。所以辨治抓住这种湿热、气郁的体质，夹有风、火、痰、瘀，用小柴胡汤合升降散，可以扶正驱邪，调畅气机。

 

我虽然搞内分泌（专业），但小朋友看得也比较多。当然，如果疾病很特别，我会推荐我们儿科的专家看。

第四个案例，

 

这个小朋友说来话长，他的奶奶、妈妈都是我的病人，他的妈妈什么病呢？焦虑症，因为生了两个女孩，家里一直希望有个男孩，这是一个压力。他的奶奶就带着他的媳妇来找我看，后来效果不错，调的很好，怀孕了，而且还生了一个胖儿子。

 

就诊时，这个孩子八个月，平时身体不好，反复地咳喘，总是住院，在我们那边看西医。2个多月的时候，因为感冒发烧，用了很多抗生素，最后用了很大量的抗生素，花了近一万块钱。后来她婆婆说找李教授看看，就带着来找我了。

 

这个小朋友来的时候喘得蛮厉害的，汗也多，流清鼻涕，身上有点红疹，大便次数有点多，偏稀烂的，尿黄，不欲饮，时时还在打喷嚏。舌尖红，苔白腻，他的指纹是淡紫，达气关，里面有热。

 

我用的什么方呢？小青龙汤，但是他的量大家看看，我除了党参用了5克，健脾的药用的多一点，其他基本上是1～3克，麻黄1克，细辛1克，加一些消食的药，开了三剂。第一剂药喝下去，喘就平了。

 

他家长看西医花了一万块钱，到我这里的三剂中药不足十块钱。这个小朋友现在恢复得特别好了，然后就在门外做宣传，帮我做广告，说这个太行了，他说我没见过这么好的效果。其实我们在座的各位搞临床的都有这么好的疗效，这就是中医的优势。

 

一般来讲，在西医院如果用了很多抗生素而效果不好的，临床多是寒证。我认为抗生素就是一个寒凉之品，病人会多寒多虚，所以温阳扶正驱邪。但是，应小量短时用药，见好就收，不要长期给药，最后还是护好脾胃为本。

第五个案例是妊娠高热咳嗽。

 

这个患者是我们新会中医院的一个耳鼻喉的西医大夫。那一年正好春节，我回老家。春节那天她打电话给我，说发烧，西医不敢开药，中医也不敢开。她就打电话说请我开方。我开了方以后，第二天打电话说没效，还在发烧。

 

后来才知道因为她的爸爸去拿药，她爸爸觉得我的药太辛散了，就没有放生姜，但我开的方子是有的，因为我辨证认为还是中风表虚，于是就嘱咐她又按我开的原方去抓药，结果第二天就好了，热退下来了。

 

我当时用的是经方，就是一个柴胡剂，柴胡桂枝汤、葛根汤，小柴胡汤做底方，麻黄一直在里面。当时发烧38.9℃，后来38.2℃，然后36.8℃。这个案例就是“有故无殒，亦无殒也”，要根据临床来辨证的，遵伤寒方，谨守病机，顾护胎气。

接下来讲一个产后咳嗽两年的案例。

 

这个女病人剖腹产一百天后不慎受寒，然后咽痒咳嗽，不能平卧，诊断为上呼吸道感染。用过很多很多的药，消炎的、化痰的，症状稍缓解一点，但一遇风寒就又来了，持续咳嗽了2年，她自己都没信心治疗了。

 

当时根据她症状的特点，我用的是柴胡桂枝汤做底方，加了栀子豉汤、桔梗汤合在一起。桔梗汤是《伤寒论》治疗咽痛的方子，用了以后咳嗽是有改善，但还是有痰，痰比较难咳出来，所以我在这个方基础上加了升降散、桃仁、薏仁。我是非常喜欢桃仁，一是可通便，再一个活血化瘀，咳嗽跟痰有关系，咳嗽跟瘀血也有关系。

 

我记得有一次我的徒弟讲，他原来见过一个老中医很厉害，专看咳嗽，但这个老中医有一个特点，所有的方里面都要加当归，《本草经》说“当归治久咳”，咳嗽咳久了加当归。痰是什么化的？气血化的，津血化的。痰湿形成，气血津液运化受到阻碍，加上当归有活血的作用，也可以养血。治疗期间，病人来了月经，就调整处方，用桂枝新加汤做底方。这个病人除了咳嗽，还有点小便刺痛，就用了桂枝汤加了一点车前草，清利膀胱湿热。后来咳嗽大大减轻，而且是以晚上咳为主了，这个时候又慢慢加上运脾的药，加了干姜、麦冬，阴阳双补。

 

这个病人前后吃了21剂药，咳嗽基本消除，最关键的是她的咽喉充血全部消除。连增生的淋巴滤泡都消失了，原来淋巴滤泡是一串串的，像葡萄样的。

 

我们在这里只讲了六经辨证的方面，其实咳嗽远远不止这些方法，只是举一些案例，所以我们把仲景方学好以后，大病找伤寒，怪病找伤寒，搞不定的病你都可以从《伤寒论》里找答案。