老人老病用老招（三）胸闷

老人老病用老招（三）胸闷

2019-04-07 20:45:15

【验案】张某，男，64岁。于2018年3月3日初诊。患者于春节前突然发病，夜间胸痛如窒、痛彻胸背、不得平卧、大汗淋漓持续约20分钟，含服速效救心丸不效，急救送医院后诊为冠心病心梗，建议即刻施动脉造影术、PTCA术，但患者家属拒绝。现症见胸闷、痰多、气短，日间作2~4次，每次持续约5分钟，含服【速效救心丸】keai可缓解。兼见面色紫暗、山根晦暗有横纹、神疲乏力、舌体肥大右歪、舌质淡紫、边有瘀斑、苔白腻，脉滑数、左寸结代。
   【诊断】：胸痹（心脾气虚，痰瘀内阻）。
   【治则】：健脾通阳，豁痰祛瘀。
   【处方】：瓜蒌皮15g，薤白30g，姜半夏15g，陈皮10g，田七10g，丹参30g，当归15g，川芎30g，地龙10g，党参30g，白术30g，茯苓30g，黄芪30g。14剂。每日1剂，水煎服。
   【嘱】其食饮有节，清淡为主，忌食肥甘厚味、酗酒。
    3月17日二诊：服上药后未再服【硝酸甘油】keai，胸痛大减，胸闷偶发，痰渐减，守上方去田七，加水蛭10g，炙甘草10g。继服14剂。随访患者未再发胸闷胸痛。
   【评按】本例患者形体肥胖、肢体沉重、痰瘀内生、阻滞心脉、胸阳失展、气机不畅，故胸闷刺痛如窒。又察其面色紫暗，山根晦暗、有断横纹，舌歪色紫有瘀斑、苔白腻，脉滑，罗陆一辨为心脾气虚，痰瘀内阻之证，属keai《金匮要略》之【栝楼薤白半夏汤】证。《金匮要略·胸痹心痛短气脉证治第九》第4条：“胸痹不得卧，心痛彻背者，【栝楼薤白半夏汤】主之。”此患者发病时胸背痛至于胸痛彻背，是痛由心胸牵引到后背，胸阳痹阻，方用【瓜蒌薤白半夏汤】以豁痰通阳，合四君子汤以益气健脾；田七、丹参、当归、川芎、地龙活血祛瘀。二诊中患者胸痛大减，上方故去田七，加水蛭以破血逐瘀，炙甘草调和诸药。
    罗陆一keai运用【瓜蒌薤白半夏汤】治疗此类心脾气虚，痰瘀内阻证时，若兼有心虚时，常合归脾汤以养心健脾；兼见脾虚时，常合【四君子汤】以健脾益气；兼有肾虚时，常合【二仙汤】以温养肾气；兼有血瘀时，常合【血府逐瘀汤】keai或田七、丹参、地龙、水蛭等，以活血逐瘀。用药极其灵活独到，是在临床实践中根据不同的患者、不同发病时期及病情变化，随症加减，可谓治病必求于本也。
【案例追踪】明某，女，39岁。沈阳市。2016年10月6日初诊。述间歇性心前区疼痛伴胸闷心悸20天。
    在市医院检查心脏彩超和心血管造影显示心脏冠状动脉左前支狭窄、硬化斑块形成，冠状动脉硬化。多普勒扫描颈动脉硬化斑块形成。医院建议进行搭桥手术介入治疗，但患者不愿接受介入治疗，遂求助于中医keai治疗。
    刻诊：胸痛，胸闷气短，心悸头晕，出汗，咳嗽痰多，夜寐欠安，小便清亮，大便黏腻不爽，舌质红，舌下脉络曲张紫滞，舌苔白腻，舌体胖大，脉弦滑。
   【西医诊断】：高血压动脉硬化，冠心病。
   【中医辨证】心气亏虚，心阳不振，痰浊阻络，冠脉瘀阻，不通则痛。治以益气健脾，活血化瘀，祛痰通络。
   【治疗】方用【瓜蒌薤白半夏汤】合【冠心二号】加减。
   【处方】瓜蒌10克，薤白10克，半夏6克，赤芍10克，川芎10克，红花10克，绛香10克，丹参20克，炒枣仁30克，夜交藤30克，杏仁10克，茯苓10克，炙甘草10克，人参15克，桂枝30克，生姜6克，大枣4枚。水煎服，1日1剂，14剂。
    二诊服药后胸闷、气短、头晕明显keai好转，心前区疼痛感keai减轻。心电图提示：部分ST-T改变。舌质黯红，舌下脉络曲张紫滞，苔薄白，脉沉细。
    证属心气虚损，冠脉瘀阻。上方加汉三七3克(分冲）、水蛭10克(分冲）以增强活血化瘀之功，改善冠状动脉供血功能，加三棱、莪术各10克化瘀散结，软化斑块。继续服用14剂。
    三诊上方连续加减服用1月余，诸证明显好转，心前区疼痛消失，24小时动态心电图提示部分T波改变消失。舌质红，苔薄白，脉弦滑，效不更方，继以此方加茯当归10克，黄芪20克，以健脾养血。
    此方加减服用1年余病情好转，后随访病情平稳，检查冠状动脉分支狭窄、硬化斑块均好转。
    【评按】方中瓜蒌、薤白、半夏宽胸理气，化痰散结；赤芍、川芎、红花、降香、丹参以活血化瘀为主兼有理气止痛作用；汉三七止血而不留瘀，化瘀而不伤正；水蛭活血破瘀，消癥瘕之力远胜于它药，二药对于冠脉狭窄和斑块实质性损害造成的胸痛效果显著。桂枝温通心阳；当归、黄芪为补血汤，益气健脾养血，《内经》云：“中焦受气取汁变化而赤谓之血。”脾胃为气血生化之源泉，脾胃气血充盈，心血才能充盈而运行全身。炒枣仁、夜交藤养血安神；人参益气养营，姜枣草调和营卫。全方配伍，有益气养心，活血化瘀，消散斑块之功。
另介绍活血通络治胸痹
    【冠心病心绞痛】引起的胸痹、心痛、气血瘀滞、心脉痹阻等。采用中药keai煎汤服，气血双补，活血通络，疗效较好，现介绍如下。
    【处方】：黄芪20g，丹参、党参各15g，川芎、郁金、瓜蒌、桃仁、赤芍、薤白、当归、地龙各10g，柴胡、红花、益母草各8g，制半夏7g。
    【加减】：心悸加桂枝6g，酸枣仁、柏子仁各10g；小便不利加茯苓、泽泻各10g。
    【用法】：水煎，滤取药液，分3次服，每日1剂，连续服用15剂为1个疗程，连续治疗2个疗程。
    【方解】方中重用黄芪、党参补气，气行则血行；当归、川芎、赤芍活血和营；桃仁、红花、地龙、郁金、益母草、丹参活血化瘀；瓜蒌、薤白通阳化痰散瘀；桂枝温通心阳；酸枣仁、柏子仁宁心安神；茯苓淡渗利水。全方共奏益气行血、祛瘀通络、活血之功效，故对冠心病心绞痛疗效显著。

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