黄连阿胶汤顽固性失眠

失眠属于中医“不寐”范畴，又称为“目不暝” “不得眠” “不得卧”。《灵枢·大惑论》云：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳踊盛，不得入于阴则阴气虚，故目不暝矣。”故不寐之病机为阳不入阴，阳病或阴病或阴阳间有病理产物阻隔，使阴阳不相顺接。

1、关于黄连阿胶汤方证
黄连阿胶汤出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。黄连阿胶汤方：黄连四两、黄芩二两、芍药二两、鸡子黄二枚、阿胶三两。上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽，小冷，内鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服”。黄连阿胶汤为治疗少阴热化证代表方剂。王叔和《脉经》云：“风伤阳，寒伤阴。少阴受病，则得之于寒，二三日以上，寒极变热之时，热烦于内，心中烦，不得卧也。与黄连阿胶汤，扶阴散热。”徐灵胎《伤寒论类方》云：“此少阴传经之热邪，扰动少阴之气，故以降火养阴为治，而以鸡子黄引药下达。”柯琴《伤寒来苏集》谓黄连阿胶汤乃“鸡感巽化，得心之母气者也。黄禀南方火色，率芍药之酸，入心而敛神明；引芩连之苦，入心而清壮火。驴皮被北方水色，入通于肾，济水性急趋下，内合于心”。著名日本汉方学家矢数道明认为，黄连阿胶汤的方证是少阴病之虚证，见内热，津液枯燥，热迫心胸，心胸中烦而不眠，不得卧者。已故中国科学院生物学部委员、经方大师叶桔泉认为黄连阿胶汤的方证是：血虚，血热，心烦不得眠，烦热，胸闷，心悸，面红。
当代经方名家黄煌亦认为黄连阿胶汤的方证是：烦躁失眠，皮肤粗糙伴有脱屑，有出血倾向，舌质鲜红或伴舌体的糜烂、裂纹，舌面干而少律或呈花剥，脉多细数。


2、注重方证辨证
方证辨证思想较早见于孙思邈《千金翼方·卷九》“今以方证同条，比类相附，需有检讨，仓卒易知”。林亿在《金匮要略》序中更明确评价经方：“尝以对方证对者，施之于人，其效若神。”近现代也有一些名家指出方证辨证的重要性。如经方名家胡希恕先生认为“辨方证是辨证的尖端，中医所有的辨证方法和理论，最终都要落实到方证对应”。

运用经方原方治疗顽固性失眠主要体现在：
①按照原方各药物间比例用药；②方中鸡子黄不可缺。一直以来，经方之不传之秘在量，而剂量最关键的是药物之问比例。《岳美中医话集》就指出：“治某病用某方，只有依照原方固有的比例调剂，如法煎煮，才能收到最佳的治疗效果。”应用黄连阿胶汤治疗顽固性失眠，用药不拘泥于经方原量，而更重视原方中各种药物间比例，即黄连3～4份，黄芩2～3份，芍药2～3份，阿胶珠3～4份，鸡子黄2枚。根据古今度量衡折算法，汉代一两约为今之13．92～16．14g，若按仲景原方用药则黄连量应为55．68～64．56g，如此大剂量远超出药典规定黄连用药剂量，且黄连味苦，大剂量恐患者难以下咽。另外，今之用药与仲景所用药物药性或多或少存在差异，患者亦存在个体差异(如年龄、体质、病情轻重等)，故用药时不可一昧遵循原方原量原则，应适当结合患者具体情况，按原方药物之间比例用药即可。此外，运用黄连阿胶汤治疗顽固性失眠时鸡子黄不可缺，否则疗效锐减或无效，其 理在于鸡子黄入通于心，可滋离宫之火，使旋转阴阳，水火既济，为方之精髓所在。


3、经方叠用
“医之为道在乎达权通变，取经方圆机活法而用之，而经方活用之关键在乎叠用”。临床上，患者病情常错综复杂，不只一方之证，要想面面俱到，则应多管齐下，经方叠用不失为一良法。运用黄连阿胶汤治疗顽固性失眠中，若患者证见往来寒热、胸胁部满闷不适、心烦喜呕、性情急躁或抑郁、不欲饮食、口苦、咽干、目眩、脉弦，可合用小柴胡汤；若见后背恶寒、或身体痛、骨节痛、手足寒冷、脉沉者，可合用附子汤；若见身体骨节疼痛剧烈、局部关节怕风怕冷、不能自转侧、大便干、小便自利者，可合用白术附子汤；若见形体赢瘦、面色憔悴、心中悸动、脉结代者，可合用炙甘草汤；若见沉默寡言、精神恍惚不定、口苦、小便赤、舌红、苔少津者，可合用百合地黄汤；若见小腿痉挛拘急疼痛者，可合用芍药甘草汤。


患者，男，60岁，2013年10月15日初诊。患者多年前出现夜间难以入睡，眠浅，可间断入睡2～3小时，少梦，严重时彻夜难眠，未予药物治疗。现心中烦，脑中鸣响，双目胀痛，视物模糊，头晕头痛，夜间双下肢腓肠肌痉挛伴沉、胀、紧感，食后腹胀，夜尿频、每夜6～7次，大便每日一行、成形、难解、量少。查体：舌黯红，苔黄厚腻，脉弦数。中医诊断：不寐，证属阴虚火旺，心肾不交。给予黄连阿胶汤合芍药甘草汤：黄连18g，黄芩15g，阿胶珠18g，鸡子黄2枚，白芍50g，
炙甘草50g。水煎服，每日l剂，晚饭后服。服6剂后，患者睡眠质量明显改善，夜间可间断睡眠7小时，无心中烦，夜尿减少、每夜0～1次，双下肢腓肠肌痉挛伴沉、胀、紧感明显缓解，脑中呜响、双目胀痛、视物模糊、头晕头痛较前减轻大半，纳可，大便每日二行、质稀不成形。守方继服4剂，患者诉夜间可持续睡7小时，诸症若失。
本案患者症见夜间难以入睡、易醒、醒后难以入睡、心中烦、舌黯红、苔黄厚腻、脉弦数，符合黄连阿胶汤方证，故治以滋阴降火、交通心肾。因患者食后腹胀，脾胃健运之力稍差，而原方中阿胶滋腻碍胃，故用阿胶珠替代阿胶以滋肾阴、养精血。阿胶珠为阿胶用蛤粉或蒲黄等炒珠而成，可降低阿胶碍胃之性。本案黄连阿胶汤虽主要用治失眠，但患者头晕头痛、脑中鸣响、双目胀痛亦得到明显改善。由此可见，经方治病常可有意外收获。此案黄连阿胶汤治疗失眠的机理为滋肾阴、降心火；又肾主藏精，脑为髓海，肾精不足，髓海失养则脑中鸣响、头晕，心主神明，手少阴心经系目系，心火旺盛则见双目胀痛、头痛、失眠。故运用黄连阿胶汤而诸症向愈。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“伤寒脉浮，白汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也，得之便厥??若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。‘’本案患者夜间双下肢腓肠肌痉挛伴沉、胀、紧感，故用芍药甘草汤以酸甘化阴、柔筋缓急。原方白芍为4两，根据古今度量衡折算法，约为55～65g，结合患者实际情况，本案方中白芍用量为5Og；又原方白芍与炙甘草比例为1：1，方中亦遵循此比例配伍