腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症（lumbar intervertebral disc protrusion）是指腰椎椎间盘的纤维环破裂、髓核突出，由此压迫、刺激坐骨神经根所引起的一系列症状和体征[1]。

多发于壮年体力劳动者，男多于女，20-50岁占90%以上。约70%的病人有腰部受伤史。


3.1 腰椎间盘突出症的病因
多因强力举重及扭闪所致[2]。正常椎间盘弹性很大，可承受巨大的压力而不致破裂，随着年龄的增长和经常受到挤压、扭转等应力作用和轻微损伤的积累，在30岁以后椎间盘发生退行性变，使纤维环破裂，引起椎间盘病变。多位于腰4、腰5和腰5、骶1两间隙。

3.2 腰椎间盘突出症的临床表现
1.腰痛伴坐骨神经痛，疼痛剧烈，沿坐骨神经走行的方向放射，可放射至臀部，大腿后部和小腿外侧，甚至足跟和足背外侧，随咳嗽、打喷嚏、用力大便或弯腰而加剧，休息时好转，整个患病过程有明显间歇性。

2.局部压痛，在腰4.5或腰5骶1的棘突间中线旁或中线有深部压痛，并常沿坐骨神经支配区放射。

3.腰部僵直，生理前凸平直，可出现脊柱侧凸，骶棘肌痉挛，腰椎活动受限。

4.直腿抬高试验和加压试验均阳性。

5.下肢的感觉，肌力和腱反射有改变，严重者有肌肉萎缩。

3.3 腰椎间盘突出症的诊断
1．多有急、慢性腰部损伤史[1]。

2．腰痛伴下肢放射痛、麻木；咳嗽、打喷嚏、弯腰时症状加重，卧床休息可减轻[1]。腰痛伴坐骨神经痛。局部压痛，并向下肢放射。

3．腰部活动受限，可伴侧弯。棘突旁压痛，向下肢放射，受累神经根支配区域有感觉、肌力、腱反射改变。马尾神经受压时，出现括约肌功能障碍及鞍区感觉减退[1]。腰部生理曲度平直，脊柱侧凸，腰椎活动受限。

4．直腿抬高及加强试验阳性[1]。下肢感觉，肌力与腱反射有改变。

5．X线检查可见腰椎侧弯，椎间隙变窄，椎体边缘骨质增生[1]。Ｘ线检查显示椎间隙变窄。

6．椎管造影显示脊髓有压迫。

7．CT及MRI可辅助确诊和定位[1]。CT扫描显示椎间盘突出。核磁共振影像（MRI）显示椎间盘突出。

3.4 腰椎间盘突出症的治疗
3.4.1 休息
完全卧床休息。

3.4.2 物理治疗
可以行按摩、牵引治疗[1]。

3.4.3 药物治疗
对症止痛可用双氯芬酸钠（25mg，一日3次）、对乙酰氨基酚（0.3～0.6g，一日3次）、布洛芬（0.2g，一日3次）、吲哚美辛（50mg，一日1次，直肠给药）等[1]。

维生素B1（10mg，一日3次）、维生索B12（500μg，肌内注射，一日1次）[参考资料] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编.国家基本药物临床应用指南：2012年版[M].北京：人民卫生出版社，2013：262.。


3.4.4 手术治疗
保守治疗无效者可行手术治疗[1]。

3.5 用药原则
1.早期症状轻病例，以保守疗法为主。

2.有明显神经根受压症状或症状严重，反复发作经非手术疗法无效或中央型突出有马尾神经受压，大小便功能障碍者，应行手术治疗。

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4 中医·腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症（prolapse of lumbar intervertebral disc[3]）为病名[2]。又称腰椎间盘纤维环破裂症[4]。是指纤维环破裂后髓核突出压迫神经根造成以腰腿痛为主要表现的疾病[3]。属闪腰岔气和闪挫腰痛范畴[2]。

4.1 腰椎间盘突出症的病因
多因强力举重及扭闪所致[2]。

现代医学认为，病因是腰椎间盘退行性病变、腰外伤、积累性劳损，使纤维环部分或完全破裂，髓核向椎管内突出，压迫或刺激神经根和脊髓而引起腰腿疼痛综合征[4]。

4.2 腰椎间盘突出症的症状
腰椎间盘破裂，髓核突出，挤压椎间神经根引起的腰腿疼痛[2]。轻者腰痛，经休息后可缓解，再遇轻度外伤仍可复发或加重[2]。重者腰痛，并向大腿后侧及小腿后外侧及脚外侧放射，转动、咳嗽、喷嚏时加剧，腰肌痉挛，出现侧弯[2]。直腿抬高试验小于70度，患侧小腿外侧或足背有麻木感，趾背屈肌力减弱[2]。

4.3 腰椎间盘突出症的中医治疗
治宜采用腰部推拿复位手法，并配合热敷、理疗、针灸；用药可服用活血化瘀，舒筋通络之剂；恢复期可服补肾壮筋药[2]。

4.3.1 推拿疗法
4.3.1.1 症状
腰部冷痛重着，每遇阴雨天或腰部感寒后加剧，痛处喜温，转侧不利，静卧痛势不减，或伴有下肢肢体麻木重着疼痛，体倦乏力，或肢末欠温，食少腹胀，舌淡红，苔白，脉沉迟或滑[4]。

4.3.1.2 选穴
腰阳关、大肠俞、环跳、委中、承山、阳陵泉、绝骨、丘墟、昆仑[4]

4.3.1.3 操作方法
（1）循经按揉法：患者仰卧位，医者用左右结构：、按揉手法在患者脊柱两旁膀胱经及臀部和下肢后外侧施术3～5分钟，以腰部为重点。然后医者用双手掌重叠用力，沿脊柱由上而下按压腰骶部，反复2～3遍，此法作用在于改善血液循环，缓解腰背肌肉痉挛，促进炎症的吸收。[4]

（2）拔伸推压法：患者仰卧位，医者先用拇指或肘尖点压腰阳关、肾俞、居髎、环跳、承山、委中及阿是穴，以解痉止痛。然后在助手配合拔伸牵引的情况下，用拇指顶推或肘尖按压患处（与突出物方向相反）。此法作用在于增加盘外压，降低盘内压，促使突处的髓核回纳。[4]


 
（3）理筋整复法：患者仰卧位，医者用腰部斜扳法，左右各1次，可调整后关节紊乱，松解粘连，改变突出物与神经根的位置。然后再仰卧位，用强制直腿抬高以牵拉坐骨神经和腘神经，对粘连有一定松解作用，并可使脊椎后部位和后纵韧带牵拉，增加了椎间盘外周的压力，相对降低了盘内的压力，从而使髓核复位。[4]

（4）踩跷、背晃法：其机理同拔伸推压法，只不过力度较前稍重，可选择性使用。[4]

（5）整理手法：患者俯卧位，医者用左右结构：、拿、揉、弹拨手法沿腰部及患侧坐骨神经分布区施术3～5分钟，然后擦热患处。此法作用在于改善血供，加速炎症吸收，进而使萎缩的肌肉和麻痹的神经逐渐恢复其功能。[4]

4.3.1.4 注意事项
（1）推拿治疗前应排除骨、关节疾病及推拿禁忌证[4]。

（2）病程长，经多次推拿治疗无效者，可以考虑综合治疗[4]。

（3）推拿治疗后可能出现疼痛加重现象，应平卧硬板床休息1～2周，并用皮腰围保护腰部，尽量避免弯腰动作[4]。

（4）病情好转后，适当进行腰背肌肉功能锻炼，促进康复[4]。

4.3.1.5 医案
张某某，男，38岁，司机。主诉腰痛伴右下肢放射性疼痛1年。患者于1年前不慎扭伤腰部，当即腰痛、活动受限，休息后有所好转，活动后加重，两个月后疼痛向左下肢放射，不能弯腰咳嗽，大便时加重。经针灸、封闭、理疗、按摩等治疗后效果不明显，症状日渐加重，行动不便，生活不能自理，遂来就诊。检查：腰部侧弯畸形，不能平卧，直腿抬高试验30°，腰椎4～5旁放射性压痛（+），腰4棘突偏左，患处韧带增厚。X线检查：生理前凹变直，腰椎4～5间隙后宽前窄。诊断：腰椎4～5椎间突出症。治疗：用过伸张复位后，疼痛减轻，腰椎侧变消失，用腰围固定，嘱卧床休息2周。经4个疗程治疗后腰痛已明显减轻，弯腰活动良好，回家后自行进行功能锻炼，1个月后基本恢复正常。经随访能进行一切功能活动，无复发。[4]


 
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5 疗效评价
1.治愈：症状、体征消失。

2.好转：症状、体征减轻者。

3.未愈：症状、体征未改善者。

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6 参考资料
^ [1] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编.国家基本药物临床应用指南：2012年版[M].北京：人民卫生出版社，2013：262.
^ [2] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京：人民卫生出版社，2004：1847.
^ [3] 中医药学名词审定委员会. 中医药学名词（2004）[M].北京：科学出版社，2005.
^ [4] 柴铁劬主编.推拿疗法速成图解[M].北京：科学技术文献出版社，2009.
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