黄连温胆汤治疗顽固性失眠临床体会

黄连温胆汤治疗顽固性失眠临床体会
作者：1王双双 2张树泉
1.山东中医药大学
2.泰安市中医医院



人的一生大约有1/3的时间是在睡眠中度过的，睡眠是人类不可或缺的基本生命活动之一。失眠是以入睡和(或)睡眠维持困难所致的睡眠质量或数量达不到正常生理需求而影响白天社会功能 的一种主观体验[1]，中医通常称之为“不寐”“不得卧”“目不暝”[2]。据报道，在我国大约有40%的人曾饱受失眠的困扰。

失眠在临床上以入睡困难或睡而易醒，醒后不能再睡为特点，而顽固性失眠症状更重，病程缠绵，给患者带来精神和肉体的极大痛苦，不但妨碍人们正常的生活、工作和学习，而且加重或诱发心脑血管疾病等，长期服药甚至形成对安眠药物的依赖，继而引起医源性疾病。中医通过辨证施治，来改善睡眠状况，取得良好疗效。

1 病因病机

人之寤寐，由心神控制，而营卫阴阳的正常运作是保证心神调节寤寐的基础。饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度及病后、年迈体虚等因素，皆可导致心神不安，神不守舍，不能由动转静而致不寐[3]。

所以中医认为，不寐涉及心、肝、脾、胃、肾等多个脏腑，主要病变在心，其基本病机是气血脏腑功能失调，阴阳失交，使阳不入阴，心神不安而致不寐[4]。正如张景岳《景岳全书·不寐》所言：“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳”。实为邪气之扰，如饮食不节所致痰热扰心；虚为营气之不足，如病后体虚心血不足所致心神失养。

顽固性失眠病程较长，病情复杂，多为虚实夹杂之证，而实者多为痰热。唐容川在《血证论·卧寐》指出：“盖以心神不安，非痰即火。”而痰热的形成主要有两方面的原因：一为肝郁化火，炼液为痰；二为食积蕴生痰热。一方面，随着现代社会的发展，人们的生活节奏加快，竞争激烈，精神压力增大，久而肝气郁结，导致肝郁化火，郁火炼液为痰，痰火蒙心扰神，心神不安而不寐。《古今医统大全·不寐候》：“痰火扰心，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁，而致不寐者多矣。”另一方面，饮食不节，过食肥甘厚味，宿食停滞，脾胃受损，酿生痰热，壅遏于中，痰热上扰，胃气失和，心神不安而不寐。《张氏医通·不得卧》阐述其原因：“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也。”

2 治疗

《景岳全书·不寐·论治》指出：“无邪而不寐者，宜以养营气为主治；有邪而不寐者，去其邪而神自安也。”结合病因病机，治则以补虚泻实为主，在此基础上再辅以安神定志之品是治疗失眠的基本治疗方法。顽固性失眠以痰热扰心之实证多见，症见：胸闷，心烦不寐，胆怯易惊，多梦，头重目眩，或腹胀，恶心呃逆，舌红，苔黄，脉滑数等[5]。治疗上应以泻实为主，治宜清热化痰、和中安神，选方黄连温胆汤加减。黄连温胆汤出自《六因条辨》，由温胆汤演变而来，本方所治诸症，均属痰热为患。方中黄连性寒味苦，入心经、胃经，清热燥湿化痰，用于心烦不寐之痰热甚者。半夏辛温，燥湿化痰，理气和胃；竹茹甘而微寒，归胆胃经，其凉能去热，苦能降下，专清热痰，为宁神开郁之佳品；半夏与竹茹，二者一温一凉，化痰和胃，清热除烦之功备。治痰须治气，气顺则痰消，陈皮辛苦温，理气行滞，燥湿化痰；枳实辛苦微寒，降气导滞，消痰除痞；陈皮与枳实二者相合，理气化痰之力增。痰之成，本在脾，故以茯苓健脾渗湿，以杜生痰之源；以甘草为使，调和诸药。


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《时方歌括》卷下云：“二陈汤为安胃祛痰之剂，加竹茹以清膈上之虚热，枳实以除三焦之痰壅，热除痰清而胆自宁和。”综合全方，理气化痰以和胃，清热除烦以安神。肝郁化火，急躁易怒者可加柴胡、香附、栀子、龙胆草等以清肝解郁；多梦易惊，胆怯心悸者可加龙骨、牡蛎、磁石、珍珠母等以镇惊安神；嗳腐吞酸，脘腹胀痛者可加神曲、焦山楂、莱菔子等以消导和中。

3 案例举隅

患者，男，64岁，2016年10月11日初诊。患者入睡困难，睡而易醒5年余，加重20余天。曾多次求助于中西医治疗，效果均不佳，自述平时喜食肥甘厚味之品。现患者平均每晚睡3～4h，多梦，伴情绪抑郁、烦躁、胸闷、头重。大便日1次，质黏不成形，小便黄。舌红苔黄腻，脉滑数。诊断：不寐；辨证为痰热扰心；治以清热化痰，和中安神。处方：黄连10g，半夏10g，竹茹10g，陈皮10g，枳实15g，茯苓30g，柴胡10g，川楝子10g，炙甘草5g。7剂，水煎服，1剂/d。嘱患者清淡饮食，睡前不可剧烈运动。

2016年10月18日二诊：患者一周来入睡困难有所好转，醒后复能入睡，每晚能睡4h左右，情绪好转，头重胸闷减轻，但仍多梦，睡眠不深。大便日1次，质黏，小便黄。舌红苔黄腻，脉滑数。上方加龙骨30g、牡蛎30g镇惊安神。7剂，水煎服，日1剂，用药及注意事项同前。


2016年10月25日三诊：患者睡眠明显好转，每晚能睡5～6h，易入睡，睡眠较之前深，梦减少，心情明显好转。大便日1次，质可，小便稍黄。舌红苔稍黄腻，脉滑数。效不更方，继服上方7剂以巩固疗效。

按：顽固性失眠症状较重，病程缠绵，本患者患病5年余，平均每晚睡3～4h。患者喜食肥甘厚味之品，湿食生痰，郁痰生热，扰动心神而致不寐。痰热扰心，心神不安，故见多梦易醒；痰热壅滞，气机不畅，故见胸闷，情绪抑郁；痰湿阻滞，清阳不升，故见头重；热扰心神，故见烦躁。大便质黏不成形，小便黄，舌红苔黄腻，脉滑数，皆为痰热扰心之征。药用黄连温胆汤加味，方中黄连、竹茹清心降火化痰；二陈汤中半夏、陈皮、茯苓、甘草燥湿化痰，理气和胃；枳实降气导滞，消痰除痞；加柴胡、川楝子疏肝解郁；又加龙骨、牡蛎镇惊安神。诸药合用，共奏清热化痰、和中安神之效。


参考文献：

[1] 贾建平，陈生弟.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2014：414.
[2] 韩文均，杨慰，叶玉妹.《名医类案》中运用温胆汤治疗失眠验案赏析[J].现代中西医结合杂志，2012,21(2)：191.
[3] 周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：146-147.
[4] 候媛媛，闫咏梅，边娜，等.中西医结合治疗失眠33例临床观察 [J].山西中医，2012,28(6)：16-17.
[5] 黎壮伟，陈锐深.失眠的中医辨治体会[J].江西中医药，2005,36(265)：43-44.