单兆伟教授治疗慢性泄泻经验

单兆伟教授治疗慢性泄泻经验
作者：徐苏苏1，张小琴2
1.南京中医药大学第一临床医学院
2.南京中医药大学附属医院


单兆伟教授，全国名中医，南京中医药大学教授、博士生导师，著名脾胃病专家，师承孟河医派传人张泽生教授、国医大师徐景藩教授，从医50余年，尤其善于治疗脾胃病。单兆伟教授对于慢性泄泻的诊治经验颇丰，见解独特，现将单教授辨治慢性泄泻的经验做一总结，分析其处方思路及辨治特色，以飨同道。
1 病因病机

慢性泄泻相关论述文献甚多，沈金鳌《杂病源流犀烛·泄泻源流》提出“湿盛则飧泄，乃独由于湿耳”[1]。程国彭《医学心悟·泄泻》云：“湿多成五泻，泻之属湿也，明矣。”[2]故慢性泄泻以湿邪为患，脾虚湿盛，小肠受盛化物、大肠传导之功失常，清浊不分，相夹而下，发为泄泻。慢性泄泻与肝肾密切相关。肝主疏泄，调节脾胃气机。若肝气疏泄不畅，肝气乘脾，则出现肠鸣泄泻之候。脾肾为先后天之本，脾虚日久，必波及肾,肾主水液功能失司致慢性泄泻。然病机亦有转化，如湿邪久蕴肠腑，容易郁而化热，加之饮食不洁、生活不规律，演变成脾虚湿热型泄泻，脾虚为本，湿热为标，故患者临床上常有大便不成形、黏腻不爽、夹有黏液及不消化食物残渣、口干苦明显、苔黄腻等脾虚湿热之象。
如《素问·太阴阳明论》所云“饮食不节，起居不时，则阴受之，下为飨泄”[3]。脾虚失运，可生积滞，临床常见便前腹痛、泻后痛减、纳食不香、嗳腐吞酸、脘腹痞胀不适、舌苔厚腻等一派食积之象。慢性泄泻日久不愈，久病入络，气虚血滞，则生瘀血，瘀阻中焦，困厄脾胃，脾不升清，则生泄泻，伴见腹痛、舌暗、舌下脉络曲张、脉涩或细涩等瘀血之象[4]。故食积、湿热、血瘀为本病主要兼证。
2 辨证论治

2.1 从脾论治

健运脾气，温补脾阳，调理脾阴。慢性泄泻脾虚为本，故先从脾论治，脾虚可进一步辨证，有脾气虚、阳虚、阴虚之别。脾气虚证，症见大便时溏时泄，进食油腻食物或饮食稍多则泄，常伴有不消化食物残渣，治以健脾化湿，常用方为香砂六君子汤或参苓白术散加减。单教授乃孟河医派传人，主张斡旋气机升降，倡导补脾以健运为本，益气以健脾为先。单教授认为纯补则滋腻碍脾不可取也，中焦壅滞胀满，久则致脾胃之气机不畅，故重视运脾。
脾主运化之功恢复，则湿邪可化。正所谓中虚不壅补，重在运与升，补而兼通，补而不壅，通而不耗，此乃孟河医派治脾胃病之特色。脾虚日久发展为脾阳虚证，症见大便溏泄、肠中漉漉有声、畏寒喜暖、小腹冷痛、手足冷，治以温中健脾，方选理中汤加减。李中梓在应用理中汤类治疗慢性泄泻时多用干姜[5]，然而单教授更喜用炮姜，炮姜即干姜炭，也叫炮干姜，其性守而不走，可燥脾胃之寒湿，温脾阳、收敛止泻之功较干姜更强，少用或不用附子等大热之品。单教授在临床上常指导我们脾阴虚证在泄泻病中并不少见，久泻之人既往治疗往往长期服用辛温燥湿之剂，且久泻之人存在阴液的耗损，伤脾胃之阴。脾阴虚证，症见大便时干时溏、泻势不重、口唇干燥、欲饮、纳谷不香、舌红少津、脉细，甚则舌质红绛光剥等阴虚之象，故应治以补脾阴，使补而不涩、化而不燥，益气兼养阴，使阴津得复，脾之阴阳互根化生，运化正常则泄泻易向愈[6]。若临证不辨证，脾阴虚证仍用健脾燥湿温补之品，劫伤阴液，反而加重阴伤。单教授善用参苓白术散或慎柔养真汤化裁，宜用甘平微温之品，如太子参、炒山药、炒白扁豆、莲子肉、生麦芽等甘淡悦脾之品[7]。其中炒山药肺脾肾同补，为必用之品；莲子气温而性涩，禀清芳之气，得稼穑之味，乃脾之果也，以达到“脾阴足则诸邪息”之目的。


2.2 从肝论治

扶土抑木，疏肝健脾，调和肝脾。肝主疏泄，有助于调节脾胃气机。若肝气郁滞，疏泄不畅，肝气乘脾，则出现肠鸣泄泻之候。反之，脾虚失运亦会引起肝之疏泄，出现“土壅木郁”之证。故临床上肝脾不调分土虚木侮和木横克土两个证型。土虚木侮，重点在土虚，以脾虚为主，临床上见大便溏泻，腹痛即泻，泻后痛缓，胁肋部隐痛、善太息等。治以健脾为主，疏肝为辅，常用参苓白术散加疏肝理气之品，如炒白芍、玫瑰花、佛手。木横克土则是由于情志不佳，肝气蕴结，木旺乘土，情绪紧张时易泄泻，重点在肝旺，舌淡红，苔薄白，脉弦。治以疏肝健脾，常用痛泻要方或柴胡疏肝散加减。其中小剂量醋柴胡配炒白芍、炒白芍配炒白术是单教授常用的药对，取疏肝补脾同治之意[8]。柴胡醋炒入肝经，小剂量起到疏肝理气，又不伤肝阴。《滇南本草》曰：“炒白芍酸寒柔润，酸性收敛，可敛肝之液，收肝之气，炒白术健脾助运，两者相配，可于土中泻木。”[9]不论土虚木侮抑或木横克土，单教授均喜用炒白术以助脾之健运以促生化之源。本证型常常与情绪相关，故单教授在遣方用药上常兼顾情绪及睡眠问题，喜用合欢花配百合，夜交藤配酸枣仁、煅龙牡等。面对情绪不佳的病人，予以心理疏导、指导饮食，鼓励病人心情宜愉悦，解除焦虑，从而增加治疗的依从性。
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2.3 从肾论治

温阳止泻，收敛固脱。慢性泄泻与肾同样密切相关，脾虚日久影响及肾，肾虚则蒸化失司，水液不归正化，反之亦可影响脾脏运化之功[10]。肾虚泄泻患者常常黎明之时腹痛则泻，下利清谷，滑脱不尽，平素怕冷、腰酸耳鸣、舌淡胖、苔白滑、脉沉细等一派阳虚之象，治以补火生土、温肾暖脾。单教授常用四神丸加附子、肉桂，或附子理中汤加仙灵脾、仙茅佐以温补命门之火。肾阳充足，肾气不亏，则可以资助脾阳，健脾以止泻，且肾气充足，膀胧气化功能正常，利水以止泻[11]。对于泄泻已久，滑脱不禁，泻次频多，脱肛者，可用收敛固涩止泻法，方选真人养脏汤、桃花汤等固涩剂。单教授喜用小剂量石榴皮、乌梅、罂粟壳等收涩之品以止泻，其中石榴皮不仅能收涩止泻，其对肠道多种细菌有抑制作用。罂粟壳用量在3～5 g，中病即止，连用不可超过2周，以防成瘾。传统认为固涩法不宜轻率使用，恐“炉烟虽熄，灰中有火”，闭门留寇。然而单教授认为，此时泄泻不止，正气已虚，若单用苦温燥湿之品，则更伤人体正气，病体难复，故酌情配用芳香化湿之品祛邪，如石菖蒲，每每能收到良效。


3 用药特色

3.1 善用风药，升阳止泻

慢性泄泻的发生与气机升降失常密切相关，脾虚生湿，湿性属阴，湿浊进一步阻遏阳气。风药以升浮、发散为特点，轻灵善动，走而不守，可提升中气以除湿，振奋肠道，促进气机流转，适合中焦脾胃湿浊中阻、脾阳不升、脾气下陷之慢性泄泻。其气味芳香上行，质多轻清主升，能举下陷之清阳。风药亦宜作引经之用，与健脾之类的补益药配伍，直达病所。单教授常在健脾化湿方中加入1～2味风药，仿李东垣升阳益胃汤之意，如荷叶、葛根、防风、升麻等药以助脾升[12]。荷叶有引清阳之气上升阳道之功，配合其他健脾化湿之药而达到升清阳、健脾胃，祛湿而不伤阴、清热而不寒凉之功[13]。葛根味甘，鼓舞胃气上行，治脾胃虚弱泄泻之圣药。防风可通行脾胃二经，炒用为佳，偏于疏风解表，症见腹痛肠鸣者更为适用；升麻偏升提，引甘温之药上升，故有肛门坠胀感、大便不尽感常常配黄芪用之，取补中益气汤之义。慢性泄泻用风药一方面胜湿止泻，另一方面升引下陷之清气。
3.2 寒热错杂，温清并用

慢性泄泻多虚，然其病因复杂，病程较久，往往在病程中寒热错杂。单教授认为慢性泄泻既存在正虚之象，亦有邪滞一面，正虚当补当健，邪滞宜清宜化。温以治本，清以除标。单教授临证之时见脾胃气虚用健脾益气之参术苓枣草等偏温之属，见脾肾阳虚之泄泻用温中散寒之炮姜、肉豆蔻之属。若泄泻日久，蕴而化热，或饮食不洁喜食肥甘厚味或熬夜伤阴，或素体阳虚，复感湿热之邪等等，虚中夹实，寒热错杂，互相矛盾的证候群，如既有受凉后腹泻，有里急后重、大便夹有黏液、口干苦、舌苔偏黄腻等湿热之象，此时应温清并用。若单纯以温补，往往加重湿热。若纯用清利，则湿热未复而阳气愈亏。单教授常用理中汤或参苓白术散合香连丸(木香、黄连)以温清并用。木香辛温，三焦气分之药，能升降诸气。两者合用，清化湿热，理气止泻。古方香连丸中黄连、木香用量比为4∶1，然单教授喜用剂量黄连2 g、煨木香5 g。单教授认为古方中黄连炮制有所不同，用吴茱萸炒，去吴茱萸不用，取其能利大肠壅气，苦寒败胃大减，意在以清热燥湿为主。然临床实际应用中炮制方法达不到要求，故用小剂量黄连清肠道湿热，以避败胃之嫌。除香连丸外，大便黏液较多时单教授还喜用马齿苋配仙鹤草，取其清热祛湿，修复肠道黏膜之功。现代研究表明马齿苋含有多种化学成分，主要包括有机酸类、生物碱类、黄酮类、萜类、多糖类等，其中马齿苋黄酮类和马齿苋多糖对大肠杆菌、枯草芽孢杆菌、金葡菌和痢疾杆菌有明显抑菌作用[14]。仙鹤草能燥湿，入大肠经，除大肠湿热[15]。