作者：Nguyen Thi Minh Thu1，Nguyen Tuan Anh2 指导：刘凤斌3
1.广州中医药大学2012级境外硕士研究生
2.广州中医药大学2013级境外硕士研究生
3.广州中医药大学第一附属医院
刘凤斌教授是广州中医药大学博士研究生导师，广州中医药大学第一附属医院主任医师、脾胃病科主任兼内镜室主任，广州中医药大学脾胃研究所副所长，全国第二届百名杰出青年中医。刘教授师从全国著名脾胃病专家王建华教授，长期从事中西医结合防治脾胃疾病的教学、临床与基础研究工作，积累了丰富的实践经验，对溃疡性结肠炎的治疗具有独到的学术见解。笔者有幸跟师学习，兹将刘教授运用中医药治疗溃疡性结肠炎的经验介绍如下。
中医学古籍中无溃疡性结肠炎的病名记载，但根据其腹泻便溏、湿泻水泻、黏液血便、便前腹痛、里急后重及久泻不止或腹泻与便秘交替出现的临床特征，其可归属腹痛、泄泻、痢疾、肠风、肠毒、肠癖、滞下等范畴。
刘教授认为溃疡性结肠炎病位主要在脾与大肠，且与肝肾关系密切。脾主运化，喜燥恶湿，大小肠分清秘浊、传送糟粕；肝主疏泄，调节脾运化；肾主命门之火，能暖脾助运。本病之病因病机可归纳为：热(湿热)、虚(脾虚、肾虚、脾肾虚)、气(气郁)、瘀(血瘀)。主要致病因素为湿热，病理基础以脾虚为本，湿热、肝郁、瘀血为标。根据溃疡性结肠炎发展的不同阶段，认为本病病初多为湿热内蕴，久则肠络腐败，化为脓血，邪伤正气，出现脾肾两虚。多为寒热错杂，虚实相兼，本虚标实之证。
刘教授根据五脏相关理论结合岭南环境气候特点，认为溃疡性结肠炎的病因病机是以脾虚为本，湿热为因。溃疡性结肠炎活动期大多以热毒炽盛、大肠湿热、脾虚湿热证型为主；缓解期则以脾肾不足、肝脾不调证型为主。急性期治以清热祛湿为主，缓解期治以健脾渗湿为法，各阶段治疗均考虑到以脾胃为中心，五脏相关，配合疏肝、益肾之法；且气滞血瘀贯穿病程始终，可适当运用活血化瘀之法。①热毒炽盛证：发病急，壮热，口渴心烦，胸闷不适，腹痛剧烈，里急后重，痢下脓血，便频，舌红绛、苔黄燥，脉滑数。治以清热解毒、凉血止血为主，方选白头翁汤加减。②大肠湿热证：腹痛、腹泻，便下黏液脓血，肛门灼热，身热，里急后重，小便短赤，咽干口苦，舌红、苔黄腻，脉滑数。治以清热燥湿、凉血止血为主，方选葛根芩连汤加减。③脾胃虚弱证：大便溏薄，黏液白多赤少，舌淡胖有齿痕、苔薄白。可伴有腹痛隐隐，脘腹胀满，食少纳差，肢体倦怠，神疲懒言，脉细弱。治以健脾益气、化湿助运为主，方选参苓白术散加减。④脾肾不足证：久泻不止，夹有白冻，甚则完谷不化，滑脱不禁，形寒肢冷，腹痛腹胀，喜温喜按，食少纳差，腰酸膝软，舌淡胖或有齿痕、苔薄白润，脉沉细。治以健脾补肾、温阳化湿为主，方选四君子汤结合四神丸加减。本型患者常常滑脱不禁，需要在两方的基础上加用收敛止泻的药物如煨诃子、石榴皮等，加强止泻作用。⑤肝脾不调证：腹痛即泻，泻后痛减，遇怒易发，胸胁胀满，舌苔白腻，脉弦。治以疏肝健脾，方选痛泻要方为主。
本病常反复发作，病程比较长，缓解期与活动期常交替出现，反复大便出血黏液，在发作期表现出虚实夹杂的情况，临床表现出脾虚湿热较多。故医者在辨证时应辨明脾虚为主还是湿热为主，在用药时有所侧重。脾虚湿热者一般用四君子汤合葛根芩连汤合方加味。刘教授还注重随症加减，如大便脓血较多者加三七末、地榆、马齿苋凉血止血；体质虚弱、热像不明显而出血较多者，可适当加炭类药物收敛止血，如大黄炭、地榆炭、乌梅炭、荆芥炭等；大便白冻黏液较多者加苍术、薏苡仁健脾燥湿；腹痛较甚者加延胡索、乌药、木香行气止痛；身热者加白花蛇舌草、布渣叶以清热解毒，化湿消滞；腹痛、腹胀甚者加延胡索、大腹皮、香附以理气止痛；脘痞纳呆，湿重于热者加石菖蒲、赤茯苓以化湿渗湿。
位置较低的炎症，如直肠及乙状结肠的病变，运用灌肠的方法往往能取得较好的临床疗效。常用灌肠方：葛根、积雪草、苦参、石榴皮、赤石脂各20 g，黄连、黄芩、地榆炭各15 g，火炭母、白头翁、白花蛇舌草各30 g，五倍子10 g。水煎，保留灌肠，每天1次。方中葛根升阳解肌，透疹止泻；积雪草清热利湿，活血止血；石榴皮、五倍子、赤石脂涩肠止泻，止血；黄连、黄芩、苦参清热燥湿解毒；地榆炭、火炭母凉血止血；白头翁、白花蛇舌草清热凉血解毒。
刘教授在治疗本病过程中，还注重配合穴位贴敷疗法的运用，如溃疡性结肠炎引起的湿热腹痛可用科室制剂清胃散，虚寒性腹痛则可用温胃散贴敷于足三里、内关、上脘、中脘、天枢等穴位，起到治疗作用。
溃疡性结肠炎患者应注意饮食调护。刘教授常嘱咐患者“三分治，七分养”。急性发作期可进食无蛋白质的素膳，禁忌乳制品，忌食生蔬菜、水果及带刺激性的葱、姜、蒜等调味品。刀工要细，不要用大块肉烹调，要经常用碎肉、肉丁、肉丝、肉末和蒸蛋羹、煮鸡蛋等，尽量限制食物纤维如韭菜、萝卜、芹菜等。不宜吃多油食品及油炸食品，烹调各种菜肴应尽量少油并经常采用蒸、煮、氽、炖、水滑等方法，可用红茶、焦米粥汤等收敛饮料。宜少量多餐，增加营养。尤其值得注意的是，吸烟会加重溃疡性结肠炎的病情，宜戒烟。
缓解期则应供给足够的热量、优质蛋白质与维生素及富有营养而易消化的少纤维食物，忌辛辣刺激性食物如辣椒、芥末等辛辣食物。可遵循中医学养生原则，“食以甘温，不宜寒凉”，忌生冷饮食；消为滞用、补在消中；补脾以甘、渗湿勿燥等原则。注意掌握体质的寒热虚实以及病情特点，正确选用饮食调养方法，有常有变，变在常中，谨防败胃和伤食，适当更换调养食品。总之，以淡素为主，素中兼荤，随体质而定，以能消化吸收为原则，以疾病的需要及疗效而定，做到有利本病的康复，防止复发。
中医学强调七情致病，溃疡性结肠炎患者在疾病的发展过程中，尤其是急性发作时，会出现腹泻次数增多、甚至是便血等临床症状，难免引发患者恐慌和不安心理。刘教授认为，医护人员应耐心倾听患者病情，并为患者详细解释病情以及相关的健康知识和诊疗建议，让患者了解该病的发生、发展过程及治疗方案，对疾病树立正确的认识，从而消除由于对疾病的不了解而产生的焦虑恐惧心理。
陈某，男，33岁。2012年7月30日初诊。主诉：反复大便稀烂伴有黏液、鲜血2年余。患者于2年前无明显诱因出现大便3～4次/天，粪质稀烂，伴黏液、鲜血，排便不尽感，遂于2012年1月9日就诊于东莞某医院，查肠镜示：溃疡性结肠炎(直肠乙状结肠)，病理示：直肠黏膜慢性炎，重度。给予口服中西药物治疗(具体不详)，症状改善不明显。遂来求治，诊见：腹痛，腹胀，肠鸣腹泻，大便7～8次/天，粪质稀烂，伴黏液、鲜血，便后痛感，无里急后重，无肛门烧热感，无发热，无恶心呕吐，无心慌心悸，排便不尽感，盗汗，畏寒怕冷，口干口苦，纳眠差，肢体倦怠，神疲懒言，四肢不温，小便频、色黄。诉3个月内体重下降5 kg左右。既往病史：患者发现痔疮1年余，未系统治疗，平素饮食及生活不规律，吸烟史10余年(1包/天），现基本不吸，饮酒史10余年，最多时喝1斤，已戒酒1年。家族史：父母健在，舅舅因直肠癌去世，否认家族性遗传病史。望面色红，形体消瘦，舌质红、边有齿痕、苔黄腻，脉滑数。四诊合参，辨证属脾虚湿热；治则：健脾助运，清热利湿，调气行血。方以四君子汤合葛根芩连汤加减，处方：太子参15 g，黄芩、广藿香、白术、防风、地榆炭各10 g，山药、五指毛桃(五爪龙)、茯苓各30 g，葛根、火炭母、白花蛇舌草各20 g，黄连5 g，甘草6 g。共7剂，每天1剂，水煎服。
复诊：病情好转，便血减少，大便3～4次/天，粪质稀烂，伴黏液，腹稍痛，腹胀，便后痛感已消失，无里急后重，无肛门烧热感，无发热，无恶心呕吐，无心慌心悸，排便不尽感，仍觉疲倦乏力，口干口苦，纳可，眠差，舌淡红、苔黄微腻，脉沉滑。上方去白花蛇舌草、葛根、黄连，加大腹皮15 g，仙鹤草、芡实各30 g，木香10 g，三七末(冲服)6 g。共7剂，每天1剂，水煎服。服用7剂，患者症状较前明显改善。
服药3月，排便完全恢复正常，无黏液脓血便，无腹胀、腹痛等症状，面色渐露光泽，体重略微增加，未复查肠镜，随访病情无复发，嘱其注意起居饮食。
按：患者有痔疮1年余，未系统治疗，平素饮食及生活不规律，吸烟和饮酒史十余年导致便血、稀烂伴有黏液便复发。饮食不节，宿食内停；嗜酒伤中，酿生湿热，以致脾胃受伤。脾为仓廪之官，胃为水谷之海，脾主运化，胃主受纳，若饮食不节可导致脾胃运化失常，大肠传导不畅，气血与肠中秽浊之物相搏，发为腹痛、泄泻。从症状上来看，大便黏液，口干口苦，舌质红、边有齿痕、苔黄腻，脉滑数均为体内湿热蕴结之征。故脾虚失于运化则见纳差，肢体倦怠，神疲懒言，四末不温，大便稀烂，腹痛、腹胀、腹泻。故治疗用药当以健脾助运、清热利湿、行气化滞为法。方中太子参、白术、五爪龙、山药健脾益气，茯苓健脾利湿，芡实补脾止泄、利水渗湿，葛根升阳止泻，黄连、黄芩清胃肠湿热，白花蛇舌草清热解毒，地榆炭、三七末、仙鹤草凉血止血，广藿香化湿和中，大腹皮下气宽中、行水，木香行气止痛，健脾消滞，防风祛风胜湿止泻，甘草调和诸药。刘教授用药取健脾之法以运化消滞，清热、利水之法以渗湿，凉血收敛之法以止血，祛风之法以胜湿止泻，行气之法以止痛，病情由此而解。
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