朱玲 喻闽凤 刘英 占科 朱卫娜 曾思瑶
江西中医药大学附属医院儿科
近年来，随着百日咳菌苗预防接种的广泛开展，百日咳发病率已明显降低，但临床由巨细胞病毒、腺病毒、肺炎支原体等病原体引起的出现百日咳症状的病例呈现增多趋势，此统称为百日咳综合征。本病属于中医“顿咳”范畴,其特症在古代医籍中便有不少类似记载。顿咳是小儿时期感受时行邪毒引起的时行肺系疾病，临床以阵发性痉挛性咳嗽，咳后有特殊的鸡啼样吸气性吼声为特征。本病因其咳嗽特征又名“顿呛”“顿嗽”“鹭鸶咳”，因其具有传染性，又称“疫咳”“天哮呛”等。顿咳好发于冬春季节，以3岁以下小儿最易发病，年龄愈小，病情愈重；病程愈长，影响愈大。若不及时治疗，可达2～3个月之久。正如明代沈时誉在《治验·顿嗽》中所云: “最难速愈，必待百日后可痊”。
喻闽凤教授从事临床二十余载，中医理论知识深厚，其潜心专研古方之新用，另辟蹊径治愈此类病症患儿无数。笔者有幸从师侍学，获益匪浅，现择精要将其经验要点及经典案例举隅如下。
1.1 症候特点 导师认为百日咳综合症临床征候多表现为:阵发性痉挛性咳嗽,一气连呛二三十声，少者十数声，咳后有特殊的鸡啼样吸气性吼声，可有日轻夜重,不咳时面色如常，咳痰难出,出即作吐,脸色发青，待胶粘之痰涎咳出即好转，可伴有气喘憋闷，紫绀，低热，眼睑浮肿,有时痰中带血,口鼻呛血，大便色青偏稀，苔腻,脉数，指纹青紫隐隐。
1.2 病机治则 痉咳治法在古医集中早有记载。元·曾世荣在《活幼心书》中认为顿咳主要病机为风能生痰，痰壅甚，食故吐出，并指出此类顿咳又称肝咳。清·沈金鳌在《幼科释谜》中大有启悟曰“有一症,咳嗽至极时,顿呕吐,乳食与痰俱出尽,方少定,此名风痰奎盛,肝木克脾土。”当代韦氏认为痉挛性咳嗽当在初期治肺同时，强调镇肝止咳，治病必求于本。张氏认为百日咳痉咳期乃病邪蕴于肝经所致,故以泻肝为主,肝肺同治。
导师认为小儿阵发性痉挛性咳嗽乃邪郁化火，痰火胶结，气机逆乱，引动肝风，风痰火搏击气道而致。肝气横恣上逆，以致肝火升腾莫制(气有余便是火)。对照《易经》，肝属木，于卦为震，震为雷，则肝中所藏之相火为“雷火”；因其威力强大，又名“霹雳火”，故能反侮肺金，中医称为“木火刑金”或“肝火刑肺”。
可见临证治疗顿咳,必须明辨脏腑,须知其虽感在肺而病尤在肝,不能见咳仅止咳,见咳只治肺。因此，导师认为顿咳病机关键在于风痰,应用祛肝风止痉咳为主,辅以化痰之法，于是确立“平肝熄风降逆，祛痰止痉止咳”为治疗大法。
1.3 选方用药 中医综合疗法是导师治疗百日咳综合征的经验疗法，尤其需强调的是出自《活幼心书》的白附饮对肝风克脾土之顿咳，喘憋有较好疗效。白附饮原方药物为白附子、生南星、生半夏、生川乌、天麻、去白陈皮、南木香、全蝎、僵蚕、丁香。煎服方法为每服二钱，水一盏半，姜三片，慢火煎七分，作五次空心温服。方中白附子入肝、胃经，是祛风痰散寒湿之要药。僵蚕性平，味辛咸，入肝、肺、胃三经，具有祛风解痉、化痰散结的功效，再配合专入肝之虫类药物全蝎，可祛风痰除顽涎又可解痉镇咳。天麻辛平,辛而不燥,能疏痰利气，乃肝家气分之定风药。木香辛香味苦，能下气而宽中。丁香温中降逆。半夏辛温，能燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结。陈皮能泄能燥能散能和，有行气降逆、燥湿化痰之功。生川乌祛风除湿效果好，但有强烈的毒性，因此导师在其原方基础上去川乌,加淡附片，炙甘草。随着现代医学寒凉药物的滥用，固护小儿元阳显的尤为重要。导师培元固本善用淡附片即制附子，其辛甘大热，能外达皮肤肌肉，内至五脏六腑，筋脉骨髓，为通行十二经纯阳之要药,具有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛的功效，用于各类阳虚病症。炙甘草甘平,具有润肺止咳、补中缓急之功,不仅对新久咳嗽都有效，而且能缓和诸药药性。全方配伍刚柔相济,具有祛风止痉不伤正、温化风痰而不留邪之功,达到不治咳而咳自止之效。同时配合使用现代中成药制剂效果更佳。如喜炎平注射液为纯中药制剂，主要成分为穿心莲总内酯,具有清热解毒，止咳止痢等功效,研究证实对多种呼吸道病毒等均有灭活作用。喘可治注射液由巴戟天、淫羊藿组成,具有温补肾阳、止咳平喘、增强免疫的功能。结合采用曼吉磁贴取穴贴敷的外治疗法疗效倍增，其主穴为天突、定喘、膻中、肺俞、命门、足三里、涌泉，辅穴采取辨证取穴，1次/日,具有化痰止咳，平喘固本，促进啰音吸收之功效。中医综合治疗三管齐下，治疗百日咳综合征药雄力专，效优显著。
2.1 案例1 刘某，女，3月12天，2014年5月26日因“反复咳嗽两月”来我院求诊。曾在外院住院查WBC 6.43×109/L,N 32.8%,L 55.60%,Hb 88g/L，MCV 82.90fl,HCT 28.10%，血清CMV-IgM(+)。肺部CT示两肺纹理粗乱毛糙。经抗炎抗病毒及其他对症治疗效果不佳。初诊症见阵发性痉挛性咳嗽，可闻及鸡啼样吸气性吼声、伴喘促，痰多难咳，咳出后稍好转，伴呕吐胃内容物一次，量少，纳奶减少，面部发青，睡眠欠安，精神稍烦躁，大便偏青偏稀。查体：咽红，扁桃体未见肿大，双肺呼吸音稍粗，舌淡红苔薄，脉浮，指纹淡紫达风关。导师辨证为肝木克脾兼表邪未解之证，治以白附饮加减，处方：白附子、僵蚕、全蝎、桂枝、白芍、厚朴、杏仁、矮地茶、白果、钩藤、淮山、薏苡仁、甘草、生姜、大枣。各1包(广东一方制药生产的中药配方颗粒，具体服法参看后文，以下同)，共4剂。配合喜炎平、喘可治注射液各1mL,1次/日，肌注3日，咳嗽曼吉穴位敷贴治疗2次,叮嘱其适寒温，调饮食。3日后复诊其母代诉痉咳次数减少，咳嗽程度亦明显减轻，无气喘，纳奶量增，睡眠精神较前明显好转。遂继续予以上中药化裁加减4剂。随访言诸症皆消。
按语：小儿咳嗽初期，抵御外邪能力弱, 本应宣肺化痰即可，西医治以大量寒凉药，不仅表证未解，反致气机逆乱，引动肝风，生肝木克脾之变证。木旺侮金，肺络损伤，肺气上逆则痉咳阵作，痰出不爽，气喘憋闷。肝逆犯脾，影响脾胃气机，致脾胃运化失常，胃气上逆，故见呕吐等症。又痰热蕴结于内，故见烦躁。脸色及大便色青亦提示病位在肝之兆。咽红,脉浮，指纹淡紫在风关提示表证尚在。辨证属肝木克脾兼表邪未解之证，方中白附子、僵蚕、全蝎祛风止痉，化痰通络,桂枝、白芍解肌祛风，调和营卫; 厚朴、杏仁增止咳平喘之效，矮地茶、白果加强降气化痰之功，钩藤清肝热，淮山薏苡仁健脾利水以实大便。诸药合用，切中病机，故见疗效。
2.2 案例2 罗某，男，5月21天， 2014年9月17日因发作性痉挛性咳嗽两月来诊。一月前已在外院治疗辗转数次,查血清CMV-IgM(+)，西医予红霉素，更昔洛韦等治疗效不佳。近日痉挛性咳嗽加重，呈连声呛咳，一咳达二三十声，白天明显，夜间1～2次，异味刺激或压舌板按压后易诱发, 痉咳阵作，痰出不爽，咳时面红，气喘憋闷，并引发紫绀,纳奶正常，睡眠欠安，大便偏干，小便黄，舌红、苔腻，脉数，指纹淡紫隐隐。查咽稍红，听诊呼吸音增粗。审证属木旺侮金，痰阻气道,肺气上逆之证，当以祛风化痰、降气平喘为先。选方以白附饮加味，处方：白附子、全蝎 、僵蚕、生南星、生半夏、天麻、陈皮、南木香、丁香。5剂。喘可治注射液各1mL,1次/日，肌注3日，咳嗽曼吉穴位敷贴治疗2次。22日二诊，痉咳频度明显减轻，守方4剂。29日三诊，痉咳松解大半，但出现口渴欲饮水，大便日一行，尿黄，遂予上方去南星、天麻加钩藤、天竺黄、石膏、竹叶、黄芩祛除余热。4剂。加喜炎平注射液1mL,1次/日，肌注3日。穴位敷贴治疗同上。嘱慎风寒、节饮食可矣。待服完尽剂，诉咳止痰化，睡眠二便平，余症悉除而愈，家属感激而涕。
按语：该儿痉挛性咳嗽，久经失治致病程迁延两月，邪毒深入于内，郁而化火。小儿本属肝常有余之体，遇火引动有余之肝风，火灼肺金，风火相煽，炼液成痰，如此恶性循环以致痉咳剧作不得休。闻刺激性气味或情绪激动后致使肝失疏泄，肝气犯肺，肺气失畅，宣肃失常，引动痰邪而使痉咳发作或加重。痰火互结，深蕴于内，不得透达，故见睡眠不安，小便黄，大便干，舌红、苔腻，脉数等症。辨证当属木旺侮金，痰阻气道,肺气上逆，此时非祛肝风不能化其痰、非降肺气不能平其喘,非清腑热不能祛余邪，故施以白附饮加味。导师认为，临床见喘者可加地龙、矮地茶类；鼻衄加鲜茅根、侧柏叶;音嘶哑者可加木蝴蝶；呕吐频作,影响进食加代赭石、枇杷叶。烦躁、舌质红、咽红、小便黄者加黄芩、天竺黄；纳差者加谷麦芽、山楂等；汗多加五味子、煅龙牡。总之，惟有辨证论治，方证相合，方能见桴鼓之效。
2.3 案例3 陈某，男，5月13天，2015年2月13日因发作性痉挛性咳嗽一月余就诊,其母诉患儿痉咳频频，咳时面红唇紫，不咳即如常人。伴声音嘶哑，纳奶欠佳，口不欲饮水，易汗出，四肢欠温，大便偏稀，小便可，舌质淡嫩，苔薄白，脉沉数。辨证为木火刑金兼元阳不足之证。治以平肝降逆，镇痉止咳，温阳培元，鼓邪达外。方予白附饮加减治疗: 白附子、胆南星、生半夏、天麻、陈皮、木香、全蝎、僵蚕、丁香、淡附片、黄芩、木蝴蝶、甘草，2剂。配合喘可治注射液1mL,1次/日，肌注3日，天灸曼吉穴位敷贴治疗2次。嘱避风寒，忌生冷发物。17日复诊：患儿痉咳次数减少，咳嗽程度亦明显减轻，无气喘声嘶，纳奶量增，睡眠精神较前明显好转，遂于上方中去全蝎、天南星、木蝴蝶，加紫菀，继服5剂后诸症平悉。后因他症就诊，诊疗中未见复发。
按语：本例小儿痉咳频频, 咳时面红唇紫, 声音嘶哑, 纳奶欠佳，易汗出，四肢欠温，大便偏稀，舌质淡嫩、苔薄白，脉沉数。四诊合参，便知此乃木火刑金为标，正气受损为本,应祛其内邪同时兼固扶正，使邪去正复,病方能痊愈。治以平肝降逆,镇痉止咳,温阳培元,鼓邪达外为法。上方中诸药和合，用药熨帖，加减有则，扶正祛邪，标本兼治，故获良效。
值得提出的是，本方药中多味药为有毒之品，小儿脏腑娇嫩，形气未充，为稚阴稚阳之体，故用药稍呆则滞，稍重则伤。在应用白附饮当中病即止，不可滥用攻伐。且白附饮此类方剂服用方法极为重要。一般每日半剂，沸水冲服(1～2月患儿60mL沸水冲仅服20mL,3～5月患儿80mL服40mL,6～12月患儿100mL服100mL,分3～5次奶前温服,12月以上者可根据病情而定)。且选方用药绝非千篇一律,后期调理当详察细审,并强调辨证用药过程中应注意“论治但取其平,补泻勿过其剂”。
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