高 璐1 刘卉2
1山东中医药大学第一临床医学院
2山东中医药大学附属医院妇科
固阴煎出自《景岳全书》，乃新方八阵中的固阵之方，原方为治阴虚滑泄、带浊淋遗及经水因虚不固等证而设。临证中以张景岳之固阴煎为基础化裁应用加味固阴煎(牡蛎、制五味子、制远志、菟丝子、淫羊藿、炙黄芪、炙甘草、盐续断、熟地黄、生地黄、山药、炒白芍、党参)，专主肝肾虚损，冲任失调之月经病，收效显著。
李某，女，21岁，经间期出血近1年，加重两个月。患者15岁月经初潮，既往月经6～7/30d，量适中，色鲜红无血块，经行无明显不适。LMP:2016年4月25日。每于经净后一周阴道淋漓出血，持续5日左右血自止，血量不多，色淡红，伴头晕耳鸣，胸闷心烦，腹胀腰酸，夜间盗汗多梦，手足心热，口渴不欲饮水，舌红少津，脉弦细。据病症分析，此乃肝肾阴虚，水亏木摇，阴阳失衡，冲任气血失调。治以益水疏木，滋补肝肾之阴，则气血自调，出血自止。投以加味固阴煎加减。药用：煅牡蛎30 g，党参、山药、炒白芍、合欢皮、盐黄柏各15 g，菟丝子、淫羊藿、盐续断、熟地黄、生地黄、麸炒枳壳各12 g，制五味子、制远志、柴胡各9 g，炙甘草6 g。7剂，文火久煎，日1剂。嘱患者测BBT(基础体温)。一周后复诊，告知1剂血量大减，3剂血止。嘱患者原方继服，每于月经周期第10天始服用至基础体温升高第3日，连服3个月经周期。随访半年未复发。
按：经间期出血亦称排卵期子宫出血，其主要临床症状表现为两次月经中间，出现周期性的少量出血，短则 1～2 d，长则 1周以上。中医认为，经间期出血，是阴精有所不足，但尚能维持阴长水平，至经间期时，若重阴不足，转化则不顺利。患者经间期出血两年，近2个月加重。氤氲之时，重阴必阳，由阴转阳，重阴不足，转化失常，阴虚失守，则易出血。长期失血伤阴，阴血亏损，阴虚火盛生内热，乃至恶性循环，症状加重。手足心热，口渴不欲饮水，舌红少津均为阴伤火盛之征象。此症重在调整阴阳，促进转化。《血证论》所言“血与火原本一家，“血病即火病，泻火即止血”。加味固阴煎方中牡蛎性寒能育阴潜阳，同五味子合用使收敛固涩之功倍增；盐黄柏苦寒坚阴，能清泻肾火，抑制下焦血海出血；菟丝子、淫羊藿激发肾精、补益肾气；熟地黄、盐续断补益肝肾之阴，使天癸之水充盛；远志苦入心经，温能滋肾，益智慧，使耳聪目明；白芍养肝血、柔肝阴、疏肝气；柴胡、麸炒枳壳调理气机，合欢皮解郁安神，三药合用使补而不滞，又可防收敛太过；党参补中、益气、生津，山药入肺脾肾三经，益气养阴，炙甘草性温味甘，养营生血，三药合用增强脾胃之气，脾气健运，则气血归统，阴长阳生。
王某，女，38岁，2016年4月10日首诊，因父亲病重焦急劳累致阴道不规则流血30余日未净。来诊时，患者面色萎黄，神情焦躁，言语无力，手心汗出，怕冷明显，伴腰酸膝软，胸胁胀痛，头晕乏力，舌苔薄黄，边有瘀斑，脉沉细涩。述近一个月阴道流血量时多时少，色暗红夹有大血块，量多时同月经量，量少时点滴淋漓不净，此正值血量汹涌之时。既往月经规律，5/30，量如常人，色红无块，无明显经行伴症。G4A1L3P1，15年前顺产一女婴，曾3次因计划外妊娠行人工流产术。查尿hcg阴性，B超示：子宫内膜厚约1.2cm，子宫及附件未见明显异常。证属气阴两虚，肾虚肝郁。治当以补益肾气、疏肝解郁为主，清热养阴为辅，方用加味固阴煎。熟地黄12 g，炒白术12 g，炙黄芪30 g，党参15 g，山药15 g，菟丝子15 g，制五味子9 g，制远志9 g，盐续断15 g，炙甘草6 g，狗脊15 g，麦冬12 g，柴胡9 g，香附12，三七粉6 g，黄芩炭15 g，仙鹤草30 g，地榆炭15 g。予以7剂，水煎，日1剂。二诊时自述服药3剂血量大减，5剂血止，头晕心慌、胸闷气短已除，腰膝酸痛、怕冷等症状明显较前减轻。诊其脉较前有力，舌苔薄白。予以上方减三七粉、黄芩炭、仙鹤草、地榆炭，加益母草等。方药如下：熟地黄12 g，炒白术12 g，炙黄芪30 g，党参15 g，山药15 g，菟丝子15 g，制五味子9 g，制远志9 g，盐续断15 g，炙甘草6 g，狗脊15 g，麦冬12 g，柴胡9 g，香附12 g，益母草30 g，川牛膝15 g，麦冬15 g，生地黄15 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g。服用15剂。随访3个月，月事按期而至，未见复发。
按：大凡妇人之出血之病，总以血热为主，血瘀次之，热瘀并见者更为多数。《素问·阴阳别论》曰：“阴虚阳搏谓之崩。”说的便是火热之为病，阴虚而阳盛始发崩中。血得温则行，得寒则凝，过热则易灼伤血络，致迫血妄行。又因气为血之帅，血为气之母。失血过多，气随血脱，气虚失于统摄之力，血溢脉外。二者合力，发为崩漏。本案患者即属瘀热交阻，突发崩漏，且流血时日已久，不免失血伤阴，出现气阴两虚之征象。气虚无力推动血行，肝郁气滞日久则成血瘀。且患者既往流产次数过多，恐伤肾精，妇女禀性肾虚，先天不足，后天失养，加之患者近日忧思劳碌，精气暗耗。故症见胸胁胀痛、腰酸膝软。罗元恺曰:“中医对于妇产科的致病机理……其最根本的原因还是在于肾,在于肾阴肾阳的偏盛偏虚而失却平衡协调的作用”。韩延华认为，本病从肾阴不足，封藏失职论治。本例中加味固阴煎中加以三七粉、黄芩炭、仙鹤草、地榆炭等药，急则治其标以求凉血、活血、化瘀、止血，符合治崩三法中的塞流、澄源之说，并佐以血中之气药香附疏肝解郁，使气机调达，是调经的圣药。待患者血止后，尽去止血之药，加以益母草、川牛膝等活血调经之药，力求化瘀生新，促进子宫复旧；方中加用狗脊以温肾阳，强腰膝，加强五味子、远志等交通心肾的作用；党参、黄芪合用益气之力倍增；麦冬、生地黄之流养阴润燥；女贞子、墨旱莲二药取自二至丸，是治疗肝肾阴虚出血证的绝妙方剂。全方合用，药后精气充，肾水足，经水自宁。
张某，女，43岁，近2年每20余日经行一次，经行量中，色鲜红，无血块，4日即净，经行伴有腰酸痛。平素胸闷心烦、急躁易怒，时有汗出，时感胃部不适，纳差眠可，大便常不成形。舌红无苔边有齿痕，脉弦数。脉症合参，证乃热伏冲任，肝火犯胃所致，法当清热平肝，固涩冲任，方用加味固阴煎：柴胡9 g，党参15 g，炒白芍12 g，山药15 g，生地黄12 g，熟地黄12 g，盐续断15 g，炙甘草6 g，炙黄芪30 g，淫羊藿12 g，菟丝子15 g，制远志9 g，制五味子9 g，牡蛎30 g，炒白术30 g。14剂，药后汗止，胃痛缓解，但感大便偏稀。二诊，时MC24d，本次月经未先期而至，考虑诸症皆有好转，予上方去牡蛎、生地黄继服7剂，静候月经。后又予加味固阴煎加减服用月余，月经先期之症终收全功。
按：冲脉为血海，任脉主胞胎，冲任二脉与月经密切相关。《妇人规》中说：“凡血热者，多有先期而至。” 刘邵阳认为排卵前期至排卵后期机体处于由阴转阳阳气渐旺的重要生理阶段。热伏冲任，冲任不固，血热破血妄行，发为月经先期。察本案患者之阴气虚实，属微火阴虚，水不涵木，治当以补肾疏肝，滋阴清火为主。其心肝二经受冲任之火影响，故见胸闷心烦、急躁易怒。而肝火郁结，无不克脾伐胃，故时有胃痛，纳食不香，且舌边齿痕明显，大便时干时稀。《金匮要略》有云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”故方中白芍、柴胡之类用以疏肝并可使全方补而不滞，山药、白术之流用以健脾；患者月经将至，去牡蛎是恐其酸敛防固涩太过；菟丝子、淫羊藿、续断补肾填精，再合固肾涩精之品，药证相对。纵观全方，治以滋补肝肾，清热平肝，冲任自调。
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