张雪梅，杨社琴
新乡市中心医院中西医科
产后身痛，俗称“产后风”，是发生于产后(包括流产、小产)百日内出现的肢体、肌肉、关节不适、疼痛、酸痛、重着、麻木或功能轻度受限的常见病证。该病患者的各项实验室检查均为正常，现代医学常用消炎止痛药物或激素治疗，患者依从性差，停药后易复发。中医药治疗该病历史悠久，疗效确切，具有相当的优势。刘清林教授从事中医工作几十年，临床经验丰富，其治疗产后身痛，在总结古代中医学经验的基础上，又能结合现代产后病的发病特点，辨证遣方有独特之处，现将其辨证思路和用药特点介绍如下。
1.1 气血亏虚、营卫不和是产后身痛发病的内在基础 妇人孕期大量气血孕育胎儿，气血相对不足，因生产时失血过多，或产程过长大量耗气，或剖腹产手术伤及元气，或产后恶露不净，气血再伤，均可致产后气血虚弱，正如《妇科玉尺》 所载：“产后真元大损，气血空虚”。气虚则卫阳不固，腠理不密，风寒湿邪易乘虚而入，流注经络、关节，使气血运行受阻，瘀血阻于经络、筋骨之间，“不通则痛”。血弱则营气不充，四肢百骸、经脉关节失于濡养，“不荣则痛”。“邪之所凑，其气必虚”。所以说，产后身体虚弱、气血亏虚、营卫不和是产后身痛发病的内在基础。
1.2 风寒湿邪乘虚而入是产后身痛的发病条件 产后身痛又名“产后中风”、“产痹证”，本病的发病机理与痹证类似，正如《内经》 “荣者，水谷之精气也，……卫者，水谷之悍气……逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹”。产后气血不足、营卫虚弱，风寒湿邪极易乘虚而入。产妇分娩时天气寒冷，或虽生产于夏季，因天气炎热而过用空调、风扇等，或防护过严，大量出汗，均在“百节空虚”之际，感受湿邪而发病。 《妇人大全良方·产后中风筋脉四肢挛急方论》 曰：“为风邪冷气初客于皮肤经络，则令人顽痹不仁，羸乏少气，风气入于经脉，挟寒则挛急也。” 《诸病源候论》曰：“……产则劳伤肾气，损伤胞络，虚未平复，而风冷客之。”均明确指出了产后气血俱虚、虚损未复之时，防护不慎，风寒湿邪乘虚而入是易引发本病的条件。
1.3 虚实夹杂、迁延不愈是其病机特点 本病本虚标实，虚实夹杂，气血亏虚则邪气易侵，邪气入中，则更伤正气，如此恶性循环，虚则愈虚，实则愈实，迁延不愈。刘教授认为该病病机与痹病相似却又有不同，不同之处在于：
痹证一般初期邪实为主，正气相对不足，日久不愈则伤及肝肾气血，即先实后虚，因邪致虚，是由邪实到虚实夹杂的发展过程；而本病是气血营卫亏虚在先，初期以正虚为主，邪实为轻为次，迁延不愈，而邪气留恋，积聚渐盛，即由正虚到虚实夹杂的发展过程。如治疗不及时，或治疗犯“虚虚”、“实实”之误，百日一过，胞宫复位，产伤愈合，血脉闭合，风寒湿邪与气血互结成瘀，邪气由外深入内闭，留于血脉之中，阻滞经络而成缠绵难愈之势，临床甚至可见终身不愈的病例，严重影响生活质量。
总之，产后身痛的病理特点是本虚标实、气血亏虚、营卫不和为其本，风寒湿邪气入中为其标，“不荣则痛”、“不通则痛”为其发病机制。正如《太平圣惠方》 所言：“夫产后中风，筋脉四肢拘急者，是气血不足，脏腑俱虚，日月未满起早劳役，动伤脏腑。虚损未复，为风邪所乘，风邪冷气初客于皮肤经络，则令人顽痹不仁，羸乏少气，风气入于筋脉，挟寒则挛急也。”
2.1 调补正气为主、祛邪通络为次是治疗产后身痛的基本方法 产后身痛，以百节空虚、气血虚弱、卫外不固、营血不足、不荣则痛为其发病的根本，遇风受寒，风寒湿邪内侵，经络气血瘀滞，不通则痛为其标。正虚为其发病的根本原因，治病求本，故治疗时当以扶正为主，祛邪为次，正如《沈氏女科辑要笺正》 云：“此证多血虚，宜滋养，或有风寒湿三气杂至之痹，则养血为主，稍参宣络，不可峻投风药。”《丹溪心法》有“产后无得令虚，当大补气血为先，虽有杂证，以末治之”。总之，根据产后身痛“不荣则痛”为本、“不通则痛”为标的发病机制，刘教授认为调补正气、祛邪通络为其治疗的基本方法，且以调补正气、益气养血为主，祛邪通络在其次，从始至终，不离补益正气。
2.2 根据病程与虚实变化分阶段用药 产后身痛，治疗得法，短期可愈，调治失当，可迁延终生。根据病程的长短，刘教授将其分为早期、中期、晚期。不同阶段的病理特点有所区别，早期为产后1月之内，中期为产后1月至百日之内，晚期为百日至数年。早期为新产后，气血虚弱，营卫不足，百脉空虚最重，邪气初中，病浅邪轻，故治疗当以补益气血、调和营卫为主，祛邪为辅，方选黄芪桂枝五物汤加用少量祛邪药物。黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略》，方中黄芪大补元气，扶正祛邪，桂枝温阳通经，白芍养血敛阴，生姜、大枣调和营卫。诸药合用，共奏益气补血、温阳行痹之效，另少加入秦艽、伸筋草、鸡血藤等药以祛风散邪。中期则经过早期的调养，产伤愈合，气血较早期有所恢复，但营卫之气仍未充实，不耐攻伐。邪气内扰，日久不去，较早期积聚而加重。治疗时扶正与祛邪并进，方选三痹汤加减。三痹汤出自《妇人大全良方》，由黄芪、续断、人参、茯苓、甘草、当归、川芎、白芍、生地黄、杜仲、川牛膝、桂心、细辛、秦艽、川独活、防风等组成。全方攻补兼施，功能益气活血，补肾散寒，祛风除湿。后期邪气深入，与气血搏结，脉络瘀阻，正气被困，仍未恢复，每逢劳累、遇风受寒，则引发内伏邪气，周身疼痛即发。治疗需在扶正祛邪同时，配以活血通络。方选独活寄生汤合身痛逐瘀汤加减，并加用虫类药物，走窜入络，搜剔祛邪，如僵蚕、全蝎、蜈蚣、水蛭、土鳖虫、乌梢蛇、白花蛇等。
2.3 细辨虚实寒热与邪中部位，灵活用药 产后身痛总的病机以虚为主，虚实夹杂，正虚邪实。本病辨证根据主证、兼证、舌脉，以及疼痛的部位、性质，需进一步详细分析，灵活用药。正气虚者有气血阴阳之分，补虚时根据气血偏虚而加减。偏气虚者加入人参、炒白术、紫河车；偏血虚者加入当归、制何首乌、熟地黄、阿胶；偏阳虚者加用鹿角胶、肉桂、制附子；偏阴虚者加入龟板、鳖甲、知母等。邪气则有风寒湿热不同，祛邪时根据邪气偏颇而选药。风邪为主则疼痛游走不定，可加秦艽、防风、羌活之类；湿邪偏胜则麻木重着，可加苍术、薏苡仁；寒邪凝滞则肢节疼痛剧烈，可加制附子、炮姜、桂枝、制川草乌；偏于热者则选秦艽、防己、忍冬藤、络石藤。产后身痛亦应注意按病位所在不同而区别用药，若病在上肢颈项，用姜黄、桂枝、防风、桑枝；病在下肢、腰背，选独活、杜仲、续断、桑寄生、川牛膝；病在四肢关节，则选威灵仙、伸筋草、木瓜、络石藤。
总之，产后身痛为本虚标实、虚实夹杂之证，治疗以扶正祛邪为大法，用药“勿拘于产后，亦勿忘于产后”，以益气养血、补肾扶正为主，祛风散寒除湿、活血通络祛邪为辅，扶正以祛邪，祛邪不伤正。临证之际，根据体质差异，感受邪气差别，疼痛部位，病程长短，虚实变化等不同，宜审因论治，灵活加减，才能获取佳效。
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