鲍建敏 吕萍 牟重临
浙江省台州市第一人民医院中医科
失眠为临床常见病，历代医籍常称为“不得眠”“目不瞑”“不得寐”等。中医对失眠的认识已有两千多年的历史，最早见于《内经》，《灵枢·大惑论》云：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满……不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”从脏腑功能来看，心主神明，心藏神，失眠多因神不守舍，故治疗从心论治、以安心神为常法，亦为正治之法。但临床许多失眠病症比较复杂，特别是目前多见的抑郁症、更年期综合征等，因临床表现、病因病机夹杂，单纯从心论治效果不佳。全国老中医药专家学术经验指导老师、浙江省名中医牟重临主任认为，心虽主神明而藏神，但五脏主五志（怒、喜、思、悲、恐），有相生相克的关系，故失眠从脏腑论治，往往能收大功。笔者随牟老师临证多年，现将牟老师从脏腑论治失眠经验介绍如下。
失眠责之于肝胆，临床颇为多见。因肝藏魂，主疏泄，肝病则灵魂失守，不由自主，白天昏昏欲寐，至夜卧床则入睡困难。肝病多实证，从实论治居多，如肝火上盛，方用龙胆泻肝汤、镇肝熄风汤。虚证多见本虚标实，阴虚肝阳上亢，上扰神明，至神不守舍，表现为头晕目眩、面赤口渴、心烦易躁、夜寐多梦，甚则彻夜不眠。现代生活工作压力大，容易造成肝郁化火，成肝阳上亢，加之多食膏脂厚味，易于伤脾生痰，形成肝旺夹痰。牟老师总结多年临床体会，拟就经验方平肝祛痰汤，取得较好疗效。本方由夏枯草、芍药、珍珠母、制半夏、茯苓组成。随证加减：肝阳亢盛加生龙牡、珍珠母；眩晕加天麻、钩藤；肝郁加柴胡、薄荷；阴虚加百合地黄汤；脾虚加太子参、甘麦大枣汤。
病例1 程某，女，46 岁，2016 年6 月9 日初诊。因受惊吓后，魂不守舍，日间精神不振，昏沉欲睡，入夜寤寐困难。刻下面色少华、乏力倦怠，二便调，舌淡苔薄，脉弦细。治以养肝补血、平肝安神之法，拟方：珍珠母（先煎）20g，当归10g，白芍、熟地各15g，甘草5g，夜交藤30g，枣仁、太子参各20g。服1 周后，入睡改善，因纳差，于次诊上方合四君子汤，服2 周而愈。
治肝之法除补泻以外，还有和法，其代表方为小柴胡汤证。《伤寒论》言本方适应证候为“心烦喜呕”，大都为半夜醒来入睡困难，是为阳不能入阴也。《素问·阴阳离合论》载：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”，少阳为阴阳表里之枢机，其通过调节气的升降出入来协调一身之气机，所以和解枢机、调畅气机，则血脉流利，脏腑得安，失眠自愈。唐容川在《血证论·失血兼见诸证·卧寐》提到“侧卧不得转身者，少阳之枢机不利也”，亦是言不寐病机。
病例2 郑某，女，39 岁。2019 年3 月15 日初诊。自述反复失眠2 年余。心烦易躁，口苦咽干，入夜尤甚，每晚睡到半夜则醒，辗转2～3h 才能入睡，平素畏寒，动则汗出。证属阴阳失调，治宜和法。拟方：柴胡、黄芩、半夏、太子参、茯苓、远志各10g，夏枯草15g，炙甘草5g。随症加减治疗1 个月而愈。
从生物进化可见，消化道与神志关系最为密切，故腹部有“第二大脑”之称，或称“肠脑”，许多神经介质产生于消化道。失眠从脾胃治疗，当明辨虚实，正所谓“实则阳明，虚则太阴”。《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官，神明出焉。”李东垣在《脾胃论·卷中·安养心神调治脾胃论》言：“心之神，真气之别名也，得血则生……若心生凝滞，七神离形，而脉中唯有火矣。善治斯疾者，唯在调和脾胃，使心无凝滞，……则慧然如无病矣，盖胃中元气得舒伸故也。”而真气心血全源于脾胃，常用六君子汤、参苓白术散治之。
病例3 叶某，女，52 岁。2017 年9 月15 日初诊。失眠3 年，素体脾胃虚弱，面苍，夜寐困难，神怯易惊，食欲不振，大便溏薄，脘痞喜得温按，舌淡苔薄白，脉弦细数。治拟健脾益气安神，拟方：党参、白术各10g，茯苓20g，米仁10g，淮山药15g，扁豆仁、炒枣仁、远志各10g，炙甘草5g。每天1 剂，水煎服。服用1周诸症均有好转。
中土失运，饮食积滞，治在阳明胃腑，通胃腑能安神，由中焦饮食积滞所致失眠，平胃散、保和丸、越鞠丸主之，所谓“胃不和则卧不安”之故。唐容川指出：“胃病不得卧者，为胃有燥屎，三一承气汤治之；又有胃中宿食，胀闷不得卧者，越鞠丸加山楂、麦芽、莱菔子。”此外，脾虚易生痰湿。痰浊一病阻郁清窍，头昏失眠，食欲不振，多由于胆胃不和，痰郁化热，内阻中焦，以致中土壅滞，木郁不伸，多表现为胆怯易惊，虚烦不宁，失眠多梦，头昏目眩，纳食无味，食后腹胀不适，呕吐呃逆。大凡神志与消化症状互兼之病，均可用温胆汤。半夏善化痰浊，亦是治疗失眠之佳品。最早治疗失眠的半夏汤（半夏加秫米）出于《灵枢·邪客》，原书用法：“取千里以外长流水，扬之万遍，五升纳药煎至升半，饮汁一天三次，病新发者，覆杯则卧，汗出则已，久者三饮而已。”《冷庐医话》以半夏合夏枯草为引阳入阴法，以此配方治疗失眠，作者陆定圃解释：“半夏得至阴而生，夏枯草得至阳而长，是阴阳配合之妙也。”
病例4 李某，男，47 岁。2018 年8 月27 日初诊。失眠反复3 年。每晚睡眠2～4h，有时彻夜不寐，服用过各种养心安神中药、中成药，或有少效或不效。诊患者：头昏目眩，精神不振，心悸健忘，胸脘痞闷，纳食呆滞，晨起恶心，舌淡胖苔薄黄腻，脉弦数。此失眠属痰热内扰，心神不宁。治以清热化痰，拟方：半夏、陈皮、枳壳、竹茹、远志、石菖蒲、炙甘草、丹参各10g，黄连3g，珍珠母30g，每天1 剂，服用1 周后睡眠明显改善，纳食增加。
从心论治分虚实论治。虚证者心血虚亏、心失所养，神宅不安而成失眠之症，治以归脾汤，若心阴亏损，可选天王补心丹之品。此类虚证历来论治较多，本文不再赘述。实证多为心火上炎、心血瘀阻，尤其是瘀血在古今医籍论述不多，临床上亦不常见，但针对一些顽固性失眠，诸常法不效时，可用活血化瘀之法收效较佳，是以久病入络论之，并非拘泥于瘀血之症状。正如王清任《医林改错》所言：“一切不治之证，总由不善祛瘀之故。”该书论述血府逐瘀汤：“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神。”又言：“夜不安，将卧则起，坐未稳又欲睡，一夜无宁刻，重者满床乱滚，此血府血瘀。此方服十余付可除根。”
病例5 喻某，女，44 岁。2019 年2 月18 日初诊。失眠反复1 年余。平素月经不调，经行前胸部胀痛伴头痛，经量减少，口渴不欲饮，经期失眠加重，大便秘结。自诉遍服归脾丸、天王补心丹、逍遥丸等方药无效。久病顽疾从瘀血论治，拟方：柴胡8g，当归、赤芍、生地各15g，川芎、桃仁各10g，红花6g，枳壳、川牛膝各10g，丹参20g，甘草4g。3 剂即明显见效，1 周而愈。
从肺论治失眠，实证者多为肺病伴随症状。肺为华盖，立则叶垂，卧则叶张，水饮冲肺，面目浮肿，咳逆倚息，卧则肺叶举而气易上，故咳而不得卧，治以泻肺利水，则卧自安。此外因肺与大肠相表里，宁肺通腑亦能治失眠，王九峰医案曾载：“夏月坐褥，秋月病热，半年来不寐，大便不行……议宁肺以通大肠，方用紫菀、杏仁、枳实、桔梗、川郁金、姜汁六药，未见一味安神之品而寐自安。”而虚证者多为肺阴虚，汪绮石《理虚元鉴》言：“阴虚为本者，其治之有统，统于肺也。”凡阴虚之失眠，宗在滋养肺阴，经云“肺藏魄”，肺虚则魄不守，夜寐不宁。常用补肺阿胶汤、百合固金汤。
病例6 范某，女，48 岁。2018 年10 月29 日初诊。失眠1 年，始于去年10 月受凉咳嗽后，曾服用西药初始效果较好，但停药后咳嗽又作，刻诊：入睡困难，多梦易醒，咽痒干咳，口苦，急躁易惊，胃纳少，二便调，舌红苔薄黄，脉弦细而滑。病因感受秋燥，肺津受伤，肺失宣降，魂魄失守，上扰神舍而失眠。治以清燥润肺宁神，拟方：北沙参20g，麦冬15g，五味子、桔梗各10g，生地12g，当归10g，白芍15g，杏仁、百部各10g，枇杷叶12g，黄连、化橘红各5g，茯苓15g，甘草4g。每天1 剂，服1 周后，睡眠有明显改善，余均有好转。再以上方调治2 周而愈。
《素问·上古天真论》言：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”肾为先天之本，《脾胃论》又言：“肾主五脏之精。”肾精充盈，脏腑之精则充盈，其生理功能才能正常发挥，故也是睡眠发生之根本。在病理状态下，失眠与肾精亏损密切相关，这在《内经》中也有明确记载，《灵枢·营卫生会》篇云：“老人之夜不瞑者，何气使然……老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”肾脏无实证，大都从虚论治：肾阴亏耗，肾水不济心火，肾精不养心神，则心神失养，神守不宁而成不寐，多以六味地黄汤主之；肾阳虚衰，少火生化无力，命门元阳不能温煦，不能与阴相争，入夜阳气难以入阴，寐则易醒，似睡非睡，肾气丸合交泰丸主之。
病例7 金某，女，53 岁。2018 年6 月18 日初诊。入夜睡眠障碍半年。失眠起于绝经期后半年，服过中西药效果不明显。刻诊：面色潮红，口干不欲多饮，夜晚入睡困难，多梦易醒，时感心烦易躁，入夜潮热汗出，腰酸耳鸣，舌红少津，脉弦细数。证属肾阴不足，虚火上扰心神，治以滋肾水，降心火，以安心神。拟方：萸肉12g，熟地20g，丹皮10g，茯苓20g，炒知母、黄连各5g，泽泻15g，淮山药、石决明（先煎）各30g。每天1 剂，分2 次服。1 周后睡眠有所改善，再以上方加减调理而愈。
中医认为神志不独属于“心”，由五脏所分主，是从属于五脏，许多神志疾病，大都从五脏分别论治。所以临床论治失眠，不独治心，须从五脏进行辨证论治。治病宜知常达变，失眠治心安神是常规的正治法，然而失眠变证较多，除从脏腑论治外，还可从痰、从瘀、从郁、从食、从火等论治，但究其根本仍是调整脏腑功能之太过或不及。
回顶部
