柴胡加龙骨牡蛎汤治疗原发性失眠临床观察

王玲姝　李翊　张志刚

黑龙江中医药大学附属第一医院

黑龙江中医药大学

原发性失眠是指在长时间内(大于1个月)的睡眠质量不能令人满意，并导致白天正常功能受到影响的主观体验，其特点主要表现为入睡困难、睡眠难以维持、容易早醒，并排除由精神障碍、身体疾病、药物、饮酒等引起的继发性失眠。原发性失眠的患者通常在白天生活和工作过程中精神不振，注意力不集中，学习和记忆能力下降，甚至出现思维混乱；失眠伴随的焦虑、抑郁情绪可增强患者对外界应激的反应性，诱发心理疾病，甚至出现认知功能的损害，导致患者的生活质量严重下降。中医药治疗失眠历史悠久，疗效确切，中医理论认为恢复正常的睡眠必须依赖于人体的阴平阳秘。

临床资料　 研究对象均来自2014年2月至10月黑龙江中医药大学附属第一医院内科门诊就诊的患者，采用随机对照的方法，通过随机数字表生成随机序列，按1∶1的比例将就诊符合入组条件的60例分入治疗组和对照组，每组各30例。治疗组中男8例，女22例；年龄29～66岁，平均44.07±5.31岁；病程2个月～13年，平均3.12±2.49年。对照组中男11例，女19例；年龄25～61岁，平均41.76±5.54岁；病程4个月～16年，平均3.25±2.57年。两组患者的性别比例、入组年龄、发病病程各个方面比较，差异均无统计学意义(均P >0.05)，具有可比性。

诊断标准　依据精神与行为障碍国际分类(ICD-10)及睡眠障碍国际分类(ICSD-Ⅱ)标准制定，主诉为睡眠紊乱，包括难以入睡，睡后易醒、早醒、醒后不易再入睡、多梦、醒后不适、白天困倦等，每周至少发生3次且持续1个月以上，并排除外源性失眠和继发性失眠的患者。

排除标准　继发性失眠患者；严重心、肺、肾、脑、血液系统功能异常和精神病患者；近3个月服用过镇静安眠药或接受过中医药治疗者；不配合治疗方案的患者；孕期或哺乳期患者；不能独立完成评定表填写者。

治疗方法　治疗组：口服加味柴胡加龙骨牡蛎汤。处方：柴胡15g，党参、黄芩、磁石(先煎)、桂枝、法半夏、生姜各10g，生龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎)、酸枣仁各30g，茯神15g，夜交藤20g，大黄5g，大枣3枚。每日1剂，冷水浸泡1h，水煎2次过滤出药汁约500ml，分早晚两次，饭后30min温服。对照组：口服甜梦胶囊，主要成分：刺五加、熟地黄、党参、黄芪、黄精、蚕蛾、淫羊藿、法半夏、桑椹、砂仁、枸杞、山楂、陈皮、茯苓、泽泻、马钱子、山药;规格为0.4g/粒，1次3粒，1d2次。两组疗程均为4周。

疗效标准 ①一般疗效判定：参考1993年国家卫生部《中药新药治疗失眠的临床疗效诊断标准》制定为。治愈：每晚的睡眠时间恢复到正常水平或大于6h，白天的不适、困倦感觉消失；显效：每晚的睡眠时间与治疗前比较增加到4h，白天的不适、困倦感觉消失；有效：每晚的睡眠时间与治疗前比较增加到2h, 白天的不适、困倦感觉减轻或仍然存在；无效：治疗前后的睡眠时间、质量无明显改善甚至加重。总有效率=(痊愈+显效+有效)/总人数。②匹兹堡睡眠质量评分(Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI)，PSQI 对7个项目采用0～3分的4级评分，总分21分，得分越高则患者睡眠质量越差。③汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale, HAMA)包括14个项目，采用0～4分的5级评分，总分56分，得分越高表示焦虑越严重；④随访1个月后失眠复发率；⑤不良反应。

统计学方法　运用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料正态数据采用±s表示，计数资料间比较采用卡方检验，组内比较采用配对样本t检验，组间比较使用独立样本t 检验。P<0.05代表差异有统计学意义。

治疗结果　临床疗效比较　治疗组有效率为80.00%，对照组有效率为66.67%，治疗组有效率高于对照组，差异有显著性意义(P <0.05)。见表1。

表1　两组患者临床疗效比较

PSQI评分比较　4周后比较，两组治疗后PSQI评分均较治疗前明显下降，差异有显著性意义(均P <0.05)；治疗组PSQI评分下降较对照组更明显，差异有显著性意义(P <0.05)。说明治疗组睡眠改善程度较对照组好。见表2。

表2　两组患者治疗前后PSQI评分比较

HAMA评分比较　两组患者治疗前的HAMA评分均较高，治疗后两组的HAMA评分均有明显下降，差异有显著性意义(均P<0.05)；治疗组下降较对照组更明显，差异有显著性意义(P<0.05)。说明治疗组焦虑改善程度较对照组好。见表3。

表3　两组患者治疗前后HAMA评分比较

复发率　1个月后电话随访，治疗组13例痊愈中有3例复发，睡眠时间均恢复到治疗前状态，复发率23.07%；对照组9例痊愈中有3例复发，睡眠时间亦均回复到治疗前状态，复发率33.33%，治疗组复发率低于对照组(P<0.05)。

讨论　失眠是一种常见的睡眠障碍性疾病，从古到今很多医家学者在中医阴阳理论的指导下研究和治疗本病。《灵枢·邪客》云：“阳气盛则阳跷满，不得入于阴，阴虚故目不瞑”。后世医家总结言：“不寐者，病在阳不交阴也。”意思是阳不入于里与阴合，则会阴阳不交，从而导致失眠。因此在治疗失眠时，重点就应调和阴阳；只要阴阳能够交合，病症则自去。本试验治疗组口服的柴胡加龙骨牡蛎汤，首载于仲景《伤寒论》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”原为伤寒误下而设，治疗邪犯少阳，表里俱病之证。少阳为阴阳之枢机，邪犯少阳，当枢机不利，阴阳不调；此方的本质属柴胡类方，它是由小柴胡汤化裁而来，恰能宣畅枢机，转邪外出，调和阴阳。由于铅丹具有毒性，本试验以磁石替代，同样能重镇安神。只要调和阴阳，使二者能交合，则神气自当复原，失眠随之亦去。

通过本次试验发现，原发性失眠患者PSQI、HAMA评分较高，说明原发性失眠患者睡眠质量差，焦虑明显，失眠已经对患者身体和心理造成了损害，这可能与神经递质相关，神经递质的紊乱将导致大脑整体功能活动下降；而由于害怕失眠，患者在夜间容易出现焦虑，并随着病程的加长而更加严重。在本次试验中，随着服用汤药提高了睡眠质量后，患者焦虑的情况也随之得到了改善。