李云英教授治疗耳鸣
韩梅
吉林省中医院
李云英教授，博士生导师，中华中医药学会耳鼻喉科专业委员会副主任委员。现任广东省中医院耳鼻咽喉科主任、耳鼻咽喉科教研室主任，学科带头人，广东省名中医。从事中医和中西医结合耳鼻咽喉科的临床、教学和科研工作32年，具有丰富的临床实践经验，对耳鼻喉科疾病有较深入的研究。现将跟师李云英教授治疗耳鸣心得体会总结如下：
耳鸣，是指患者自觉耳内或颅内有响声，但外部并无相应声源存在。本病属于中医学“耳鸣” 或“聊秋”的范畴。其特点包括：1)发病率高，约为10%～30%;2)治疗困难，病因繁杂,目前尚无特效药物及特效治疗方法；3)危害性大，耳鸣被认为是耳鼻喉科临床迫切需要解决的三大难题之一。听力障碍者耳鸣发生率更明显高于其他人群。尽管耳鸣发生率非常高(对患者生活质量的潜在影响非常严重)目前尚无基于循证医学和多学科的临床应用指南帮助临床医生治疗耳鸣。
中医历代文献关于耳鸣的病因病机学说很多，归纳起来有40多种，可分为虚实两大类：实证耳鸣的病因包括六淫，即风寒、风热、湿浊侵犯耳窍；痰浊蒙蔽清窍；火热，即肝胆火旺或心火内炽上冲耳窍；瘀滞清窍。虚证耳鸣的病因包括耳失滋养；中气不足，即肾阳不足、肾精亏虚、气血双亏、营血虚损。耳鸣的病机可概括为由各种原因引起耳部气血瘀滞，进一步导致耳脉闭塞，继而耳窍失养，最终形成耳鸣。中医认识耳鸣有独特之处,强调辨证论治,注重整体调节,治疗手段具有简、便、廉的特点。
2．1 缓急有别 治疗耳鸣应明确病邪的深浅、病位和病情。暴发性的耳鸣多为风、火、痰、瘀所致；渐发性的耳鸣以脏腑亏虚多见。
2．2 明辨虚实 凡耳鸣者，首先应辨明虚实，以免犯虚虚实实之戒。实证误补，虚证误攻，危害很大。临床中，辨耳鸣的虚实可有如下方法:从鸣声的音调与音量辨。张景岳认为：“鸣声大者多实，声细者多虚。”音调高，音量大者多为实证。音调低，音量小者多为虚证。从发病的急缓辨：耳鸣暴发多属实，耳鸣渐发多属虚。从耳局部与全身的伴随症状辨。从是否接受外来噪音辨。
听到噪声，耳鸣声也相应而高亢，甚至刺耳，心烦神躁属实；鸣声可被噪音所淹没，或减低甚至消失属虚。从耳鸣的喜按与否辨：《医贯》中辨别耳鸣虚实方法是：“耳鸣以平按之而不鸣，或减少者，虚也。平按之而越鸣者，实也。”
2．3 综合治疗 药物治疗(中药辨证内治)与非药物治疗(针灸、穴位注射、耳针、按摩导引等)配合治疗。另外，文献还有报道采用声音治疗、声频共振等治疗方法。
2．4 注重个体 中医认为，耳鸣症有表里寒热虚实，药有寒热温凉，法有攻和补抢。前来就诊的患者亦有年龄、职业、体质、性格等方面的差异。针对不同的个体，采取不同的治疗方法，制定最佳的“个体化”治疗方案。
3．1 辨证论治
3．1．1 六淫外感 患者一般有外感病史。耳鸣特征为耳鸣急发,鸣声高亢或音大。耳内常有闷胀及堵塞感。电测听显示传导性聋为多。伴随症状有鼻塞流涕，咳嗽，咽痛，发热恶风。治疗总则为疏散外邪。若为风寒表证，则应辛温解表，用香苏饮、荆防败毒散；若为风热表证，则应辛凉解表，用桑菊饮、银翘散；若为外感湿浊，则应化浊利湿，用八正散、五苓散。
3．1．2 痰浊上蒙 耳鸣特征为耳鸣声量大而音调不高，多为持续性。电测听显示多为感音神经性或混合性聋,可见于突聋。舌淡胖有齿痕，苔白滑，脉滑。若为湿痰，则应化湿消痰，方用二陈汤、温胆汤、导痰汤；若为痰火，则应清火化痰，方用清气化痰丸。
3．1．3 肝胆火旺 突发耳鸣，多因恼怒、情志不畅而诱发。耳鸣特征为耳鸣声高亢刺耳或突聋。电测听显示多为感音神经性聋，高血压者多见。伴头痛耳胀，口苦咽干，面红目赤，急躁易怒，胸胁苦满，多梦易惊，舌红苔黄，脉弦数。治疗总则为清肝胆郁火，方用龙胆泻肝汤、栀子清肝汤或杞菊地黄丸、丹栀逍遥散。
3．1．4 心火内炽 耳鸣特征为耳鸣或耳聋都较严重，易心烦，情绪激动时加剧。电测听显示多为感音神经性聋。治疗总则为清心泻火，轻证方用导赤散，重证方用泻心汤。
3．1．5 瘀滞清窍 耳鸣特征为鸣聋并作，可见于突聋。电测听显示多为感音性聋或混合性聋，治疗总则为活血化瘀，方用通窍活血汤。
3．1．6 肾阳不足 耳鸣特征为鸣声低调而量小，耳聋为渐进性。常见于老年性聋患者。电测听显示多为感音性聋。临床表现为形寒肢冷，腰膝酸冷，神疲乏力，男子阳痿、早泄、精冷，女子不孕，小便清长等。治疗总则为益肾温阳，方用桂附八味丸或右归饮。
3．1．7 肾精亏虚 此证型病程较长，耳鸣特征为耳鸣声细，入夜尤甚，常见于老年性聋患者。电测听显示多为感音性聋。患者常心烦失眠多梦，手足心热，舌质红，苔少，脉弦细数。治疗总则为滋阴益肾，方用六味地黄丸、左归饮、耳聋左慈丸。
3．1．8 中气不足(脾胃虚弱) 耳鸣特征为耳鸣声音量大而音调低，疲劳后或饥饿时尤其明显。电测听显示多为感音性聋。临床表现为面黄少华，唇淡或黯，声低气短，倦怠乏力，纳差便溏，食后腹胀，眩晕，舌嫩苔厚，脉虚等。治疗总则为补脾健土，益气升清，方用益气聪明汤、补中益气汤。
3．1．9 营血虚损 耳鸣特征为鸣声时轻时重，耳聋程度不等。电测听显示多为感音性聋。临床表现为面色淡白或萎黄，头晕眼花，心悸多梦，手足发麻，妇女月经量少、色淡、后期或经闭，舌淡，脉细等。治疗总则为滋补阴血，方用四物汤或归脾汤。
3．1．10 气血双亏 耳鸣特征为鸣声音低，音量不大。电测听显示多为感音性聋。临床表现为精神萎靡、面色萎黄、畏寒肢冷、头晕耳鸣、疲倦无力、心悸气短、手足麻木、失眠多梦、健忘心悸等。治疗总则为气血双补，方用八珍汤、十全大补汤。
3．2 用药特色 通过利用电子数据库进行耳鸣耳聋古代及现代文献检索，可以将中医治疗耳鸣的用药特色作如下归纳：从药物功效分类看，古代重视运用补肾药和补气血药，而现代多运用活血化瘀药。从药物归经看，历代医家注重选择归肾、脾二经的药物。从药物性味看，药物配伍主要以甘温补益脏腑之气为主，以辛温芳香通窍、祛邪解表、行气活血为辅。从用药频次看，依次为石菖蒲、磁石、附子、黄芪、防风、人参、熟地黄、肉苁蓉。
3．3 常用药物
3．3．1 石菖蒲 石菖蒲味辛苦，辛可制风，苦可燥湿化痰；性温，温可通络。归心、胃经。主要功能为芳香化湿、豁痰降浊、明耳目、通九窍，辛苦之性能上能下，善治耳鸣耳聋闭气，乃聪耳开耳窍之圣药。施今墨先生用石菖蒲配蝉蜕治邪干清窍，气机闭阻之耳鸣。张赞臣用石菖蒲配郁金治伴有耳内发胀感之耳鸣。徐景藩善用石菖蒲配通草治耳鸣重听，闭气不适，耳窍不聪。国医大师干祖望教授治耳鸣，石菖蒲、路路通、荷梗等化浊通气开窍药物均为必用之品。另外，石菖蒲配通窍活血汤可化瘀开窍，治脑梗死病人恢复期出现的耳鸣症，石菖蒲配五苓散可化湿开窍，治湿浊上蒙耳鸣，石菖蒲磁石两味煎之送服六味地黄丸可补虚开窍，治老年耳鸣 。
3．3．2 藤类药 鸡血藤、钩藤、络石藤、红藤，活血化瘀，通络功能极强。
3．3．3 虫类药 僵蚕、地龙，二者一升一降，升降协调，通络止痉。
3．3．4 生磁石、生石决明 两药咸寒质重，滋肾水，涵肝木，有水木相生之妙用，共奏滋肾平肝，潜阳安神之功。
3．3．5 安神类药 耳鸣与睡眠互为因果。益智仁、柏子仁、远志、熟枣仁、五味子、珍珠母、夜交藤、合欢皮、远志等，均有安神助眠作用，对耳鸣导致烦躁、失眠患者尤佳。
3．3．6 柴胡、升麻、葛根 升举清阳。如主治耳鸣耳聋的名方柴胡聪耳汤、通气散，即用柴胡、升麻等风药，目的不在祛风，而在升举。
3．4 从肝论治 研究认为:耳鸣与精神心理问题互为因果，可激惹和加重焦虑和抑郁。情志失调，则肝气郁滞，进而气滞血瘀，气血不能上达于耳，导致耳鸣。柴胡可调达肝气，疏理气滞，举清阳之气上升，白芍能敛肝和营，敛阴血归经，石菖蒲擅宣闭开窍，香附为疏肝解郁行气之要药，川芎为血中之气药，通达气血。
在临床上应关注几首方剂或中成药：耳聋左慈丸，滋肾平肝；益气聪明汤，益气升阳；补中益气汤(丸)，补中益气，升阳举陷；归脾汤(丸)，益气补血，健脾养心；通窍活血汤，活血通窍；天麻钩藤饮，平肝熄风，补益肝肾；半夏白术天麻汤，化痰熄风，健脾祛湿；逍遥丸，疏肝健脾。
3．5 针灸治疗 《内经》有关耳聋的治疗主要体现在针刺方面。其取穴方法有耳周取穴和选经取穴，并采用试针法。如《灵枢·厥病》篇：“耳聋无闻，取耳中”，耳中即听宫穴，是治疗耳聋的要穴。《灵枢·寒热病》篇说：“暴聋气蒙，耳目不明，取天牖”，天牖为手少阳三焦经穴位，位于耳后，主治头痛、耳鸣耳聋等。《灵枢·杂病》篇：“聋而不痛者，取足少阳；聋而痛者，取手阳明”，强调依据耳聋的不同伴随症状取不同的经穴治疗《灵枢·厥病》篇：“耳聋，取手小指次指爪甲上与肉交者，先取手，后取足”，则说明了选经取穴的次序。
针灸体针取穴以耳区穴为主，如耳门、听宫、听会、翳风。亦可取手足少阳经穴，如中渚、外关、阳陵泉、足三里、三阴交等。针刺手法用补法、泻法，或平补平泻法，外感风热加合谷、曲池，肝胆火盛加太冲、丘墟，脾气虚弱者主选足三里、三阴交，心血不足者加通里、神门，肾精不足者加太溪、然谷，肾元亏虚者加肾俞、关元，虚证耳鸣加灸足三里、关元。穴位注射取穴的主穴为听宫、听会、耳门、翳风、完骨等，药物可用丹参、当归、人参或B12注射液等。方法：每次选用2～3个穴位，每穴注入药液0．5～1 mL，隔天1次，10次为1疗程。耳针取穴可选内耳、肾、肝等穴，以达到通窍开闭的目的。头皮针取穴为晕听区。穴位敷贴取穴涌泉。还可施用小针刀治疗。王长海等研究发现针刺耳部穴位能明显改善红细胞聚集状态，提高红细胞变形能力，从而有效地预防局部缺血缺氧状态，促进局部血液循环和组织细胞的恢复。袁志太针刺加隔苇管灸治疗耳鸣180例，经治疗2个疗程后，痊愈112例，占62．2%。
3．6 推拿治疗 推拿疗法主要包括营治城郭法、除耳鸣功、鸣天鼓法、鼓膜按摩法及穴位按摩法。营治城郭法即以双手按耳轮，一上一下摩擦之,每次15 min。除耳鸣功即平坐，伸一腿屈一腿，横伸两臂，直竖两掌，向前若推门状，扭头项左右各7次。鸣天鼓法即调整好呼吸，先用两手掌按摩耳廓，再用两手掌心紧贴外耳道，两手食、中、无名指、小指对称地横按于枕部，两中指相接触，再将两食指翘起置于食指之上，使食指从中指上用力滑下，重重叩击脑后枕部，此时操作者可听见洪亮响声，犹如击鼓。先左手24次，后右手24次，最后双手同时24次。鼓膜按摩即将两手掌同时堵住左右耳，挤压后迅速离开，可促进耳部的血液循环，对缓解耳鸣效果甚好。穴位按摩即掐合谷穴可达疏风解表、开窍之效，摩揉百会穴可达醒脑安神，开窍除烦之效，按揉听宫穴可达开窍聪耳之效，拳揉肾俞穴可达补肾益气、聪耳明日之效。
3．7 其他疗法 外敷疗法，可用生地黄截断塞耳，每天换药10次。或生乌头乘湿削如枣核大，塞耳中，每日1次。情志治疗，即心理辅导，定期与患者沟通交流，了解病情及疗效。沐足疗法，虚证耳鸣夜间较甚，令人心烦，患者常因此而妨碍睡眠，故睡前可用热水浸泡双足，或以手用力摩按两足底涌泉穴，令其极热，可引火归元，导其阴阳相交，从而减轻耳鸣症状。
李云英教授创造性地将耳鸣中医治疗中应重视的几个问题归纳总结成简明扼要的歌诀，便于学生记忆：准确辨证，明辨虚实；通窍活血，贯切始终；健脾益气，滋补肝肾；不忘疏肝，心理辅导；安神养心，关注睡眠；综合治疗，疗效更佳。
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