通脉四逆汤验案

通脉四逆汤验案

患者女性，60岁，1987年2月15日初诊：

    患者5天前睡眠中从床上摔到地上，并出现左侧肢体偏瘫，语言不清，当地医院诊断为脑栓塞，转来我院。
    证见右腹部牵引及右腰部持续疼痛，阵发性加剧，同时伴见发热、呕吐、脓血样便、四肢逆冷。虽反复应用罂粟碱、强痛定等注射，疼痛仍不缓解。
   5年前诊为风湿性心脏病，心房颤动。
    查体：T 38.6，P 100次/分，BP 94/60mmHg，高枕卧位，二尖瓣面容，唇甲紫绀，左侧鼻唇沟变浅，心界向两侧扩大，心率115次/分，心律绝对不齐，心前区可闻及舒张期隆隆样杂音。腹软，右腹压痛明显，反跳痛(—)，肠鸣音减弱，双下肢不肿，左上下肢肌力II级，腱反射低下，左下肢Babinski征、chaddock征(+)，伸舌右偏，苔白腻质紫，脉沉细涩，参伍不调。 
 血常规：WBC 11.5×109/L，  N 89%，L 11%。
尿常规：尿蛋白(+)，WBC 0-2/HP。
便常规：脓血便，潜血(++++)。
心电图：房颤。
超声心动图：符合风湿性心脏病，二尖瓣狭窄(重度)，左房重度扩大，内见“云雾”状回声，为血液滞留现象，左室扩大，右室稍大，肺动脉高压。
腹部B超：肝、胆、肾未见异常。
头颅CT：右侧基底节及外束区急性脑梗塞(低密度区约3×4cm，轻度水肿，右侧脑室受压移位)。
 诊断：
        1肠系膜动脉栓塞
        2脑栓塞 
        3风湿性心脏病
               二尖瓣狭窄 
               心脏扩大
               心功能级
               心房颤动 
   中医诊断：腹痛 
             真寒直中少阴，肠脉痹阻。
 治则：温里逐寒，活血通脉
方药：通脉四逆汤加味
      附子15g     干姜15g     甘草10g     胆星1 0g
      细辛5g      当归30g 
                                   水煎服。
同时配合静点大蒜素60毫克加入10%萄葡糖500毫升，每日1次。 
服中药后2小时疼痛缓解，恶心、呕吐渐止。
服药2剂后腰痛消失，体温退至正常，肢冷发绀改善，呕止，可以进食，苔腻稍退，舌紫，脉沉细涩，但较前有力，仍参伍不调。
效不更方，前方共进6剂。大便潜血(—)。
后以益气温阳，化痰消瘀善后。二周后言语清楚，步行出院。 
 按：

    肠系膜动脉栓塞起病急骤，予后险恶，死亡率高，至今仍达80~90%。临床以暴发性肠绞痛、发热、呕吐、虚脱、便血为主要表现。 
    中医辨证要点，与《伤寒论》317条，“少阴病……手足厥逆，脉微欲绝，身反不寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕……通脉四逆汤主之”，以及315条：“少阴病厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之”所述一致。
    病机的重心是寒、瘀，治疗取温阳逐寒，通脉开痹，虽患者发热，面色赤，血象增高，仍以姜、附、细辛等，是“热因热用”、逆者从之之反治法。