囊湿、阴汗之研究概要by蒋氏男科

一、理论基础
《内经•素问•太阴阳明论》最早认识到“伤于湿者，下先受之”，明确指出致病之主因为湿邪，病变部位为下焦。而《金匮要略•血痹虚劳病脉证并治篇》则从精室虚寒，肾虚肝郁血瘀，肝经脉络失于温煦论述阴冷，如“少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟”。金元时期李东垣认为囊湿的主要病位在下焦肝经所络属之处，如《兰室秘藏.阴萎阴汗门》指出“因酒毒而致者……前阴者足厥阴肝之脉络循阴器”,心君之火偏盛是发病原因之一，如“夫臭者了，心之所主”、“入肝为臊”，心火为心君所主，下焦相火为肝胆肾所寄，故泻肝经“行间”、泻心经“少冲”以除过盛之君相之火（具体体现于龙胆泻肝汤中）；酒毒生湿热，伤于脾胃，脾湿下流，产生下焦精室之阴火、伏热，侵及水道，故云“《经》云下焦如渎，又云在下者引而竭之,酒是湿热之水，亦宜决前阴以去之.”
二、《本经》、《别录》等本草著作有关治疗囊湿的药物精髓汇集
蛇床子：为除阴下湿第一要药，《本经》："主妇人阴中肿痛，男子阴痿、湿痒。"（为石钟乳之使药）
杜仲：《本经》："主腰脊痛，补中益精气，坚筋骨，强志，除阴下痒湿，小便余沥。"
虎掌：微寒，有大毒，除阴下湿。
五加皮：《别录》："疗男子阴痿，囊下湿，小便余沥，......五缓虚羸，补中益精。"
阳起石,《别录》谓之主男子茎头寒，阴下湿痒，去臭汗。（桑螵蛸为之使药）
槐实：《别录》：（槐树）枝，主洗疮及阴囊下湿痒。
补骨脂：《药性论》："主男子腰疼，膝冷囊湿，逐诸冷痹顽，止小便利。"
蒺藜子《本草蒙荃》：“除喉痹头疮，消痔阴汗。”
葫芦巴：《纲目》:"治寒湿脚气；益右肾，暖丹田。"
牛膝：《别录》："疗男肾阴消，老人失溺，补中续绝......益精，利阴气。"
柏子仁：《本经》:"除湿痹。"《别录》:"疗虚损吸吸......益血止汗。"《药性论》:"能治腰肾中冷，膀胱中冷脓宿水，兴阳道。"
石斛：《平易方.男阴门》属阴中之阳，囊湿精少，小便余沥不尽，宜加之。
龙骨：《别录》："疗阴蚀，止汗，缩小便。
牡蛎：《别录》："止汗.....疗泄精".牡蛎能敛阴，潜阳，止汗，涩精，化痰，软坚。治惊痫，眩晕，自汗，盗汗，遗精，淋浊，崩漏，带下，瘰疬，瘿瘤。
五味子：《本草通玄》："固精，敛汗。"
三、病因病机分析：
1、湿热下注：湿热的来源包括酒毒肥厚滋腻之品、辛辣刺激性食物，伤脾而生湿，湿郁而化热，湿性重浊粘滞而趋下下注；或者肝郁化热夹杂脾湿而下注；或因不洁性交而染湿毒。
2、相火妄动湿热下注：肾司二阴，频繁手淫性交或欲念非非，暗耗肾阴，阴不制阳，相火妄动，或夹下注之酒毒湿热，迫津外溢发为阴汗囊湿。
3、肾阳亏虚：五劳六极七伤或素体阳虚，阴寒内盛，温煦失职，气化不能.
4、湿热下注久羁不去同时肾阳亏虚：中年人最多见，湿热久存耗伤肾阳，经常门诊遇到患者诉囊湿、阳萎、排尿障碍，症状甚为典型。
四、辨证论治
1、湿热下注：最多见，患者或喜好酒毒肥厚滋腻之品、辛辣刺激性食物，诉囊湿，外阴汗臊臭，或粘内裤染成黄色，或伴湿痒、小便短赤，尿频尿急，会阴腰骶部不适，舌质红苔黄厚腻，脉濡数。本病湿热为肝经湿热与脾湿下注，治法清利肝胆湿热，不忘健脾利湿燥湿，以龙胆泻肝汤加三妙散加减，如龙胆草，栀子，川牛膝，柴胡，归尾，苦参，苍白术，泽泻，麻黄根，蛇床子，茯苓、泽泻;痒臭甚者，尊《内经》诸痛痒疮皆属于心加黄连、去心火燥湿也。
2、相火妄动湿热下注：表现为欲念时起，心烦失眠，遗精，手足心烦热、腰酸背痛耳鸣，阴囊潮湿阴汗，舌质红，苔干津少，根部厚，脉细而沉。治法滋肾水而泄虚火，利湿而不伤阴。选用滋肾丸加减，如知母，黄柏，桂心、黄连、生地黄、天门冬、薏苡仁、山茱萸、牡丹皮、泽泻、茯苓、生山药，川牛膝。
3、肾阳亏虚：囊冷湿，甚则囊如浸入冰水中，秋冬甚，夏月减，隆冬尤盛，伴形寒肢冷，夜尿频繁，尿动力学异常，阳萎、性欲减退，当补五劳六极七伤，助肾阳，去除阴寒内盛，助气化，以《兰室秘藏》外用方为基础改成内服方，如金毛狗脊、蛇床子、阳起石、桂心、附片、熟地黄、五加皮、杜仲，麻黄根、鹿角霜、猪苓、川贡椒、泽泻、淫羊藿、补骨脂等。
可以酌情加一些强阴敛汗益阴利丈夫的药物，特别是老年男性，体弱天葵将竭之人更应该强调标本兼治，补泻兼施如龙骨、牡蛎、麻黄根、山茱萸、五加皮、浮小麦等等。
4、湿热下注久羁不去同时肾阳亏虚：治前阴冰冷，并阴汗，两脚痿弱无力黄芩（七分)炙甘草(五分)升麻猪苓(各四分)白茯苓葛根人参(各三分)柴胡羌活陈皮连翘当归身黄柏(炒)泽泻苍术曲末知母防风(各二分)加山茱萸、蛇床子、黑枸杞、仙灵脾、仙茅、桂心、杜仲、韭菜子、阳起石等等补泻共存共用。
五、李东垣《兰室秘藏.阴萎阴汗门》的解析与传承
2.治小便溺黄，臊臭，淋沥两丸如冰，阴汗浸多羌活酒黄柏(各一钱)升麻柴胡苍术黄芩(各五分)泽泻(四分)麻黄根猪苓防风(各三分)炙甘草当归身本(各二分)红花(一分)上锉如麻豆大都作一服水二盏煎至一盏去渣，临卧服，大忌酒湿、面。
3.治两丸冷，前阴痿弱，阴汗如水，小便后有余滴，臀并前阴冷，恶寒而喜热，膝下亦冷升麻羌活柴胡(各一钱)炙甘草草龙胆泽泻(各一钱五分)黄柏知母(各二钱)上锉如麻豆大分作二服水二盏煎至一盏去渣空心稍热服以早饭压之。
4.治两外肾冷两髀阴汗前阴痿阴囊湿痒臊气柴胡生甘草酒黄柏(各二钱)升麻泽泻(各一钱五分)当归梢羌活麻黄根汉防己草龙胆茯苓(各一钱)红花(少许)五味子(二十个)上锉如麻豆大分作二服水二盏煎至一盏去渣，食前稍热，服忌酒湿、面、房事。
5.治前阴两丸湿痒痛，秋冬甚，夏月减肉桂(二分)川椒当归梢猪苓(各三分)蛇床子黑狗脊(各五分)麻黄根(一钱)轻粉(少许)红花(少许)斑蝥(两枚)上为末干糁上避风寒冷湿处坐卧6．治前阴冰冷，并阴汗，两脚痿弱无力黄芩(？)（七分)炙甘草(五分)升麻猪苓(各四分)白茯苓葛根人参(各三分)柴胡羌活陈皮连翘当归身黄柏(炒)泽泻苍术曲末知母防风(各二分)上锉如麻豆大都作一服水二大盏煎至一盏去渣空心稍热服忌酒湿面.
7.治面色痿黄，脚痿弱无力，阴汗柴胡麻黄根(各六分)白茯苓白术酒黄柏猪苓升麻(各一钱)苍术防风(各一分五钱)泽泻(二钱)上分作二服每服水二大盏煎至一盏去渣食前稍热服一时辰许方食
8.治脐下撮急疼痛，并周身皆急痛，小便频数，及五脉急，独肾脉按之不急，皆虚无力名曰肾疝。羌活(三钱)当归茴香(各二钱)延胡索麻黄根节肉桂(各一钱)丁香木香甘草川乌头(各五分)防己(三分)蝎(十三个)上为细末酒煮面糊为丸如鸡头大每服五十丸空心盐白汤服。
六、江苏曾庆琪从温、从虚应用威灵仙治疗囊湿、阴冷经验：
1、囊湿案
曾氏认为阴汗之症其病邪以“湿”为主，治疗当以祛湿为主。少壮初发者，多为湿热下注，治宜清热利湿。久发不愈者，湿邪困脾，久之则致脾气虚弱，土不荣木，木不疏土，郁而乘之，则现脾虚肝郁之证；湿邪日久伤及阳气，久之易会导致脾肾两虚。对于这两种证型的阴汗，治宜健脾疏肝或脾肾双补。《金匮要略》饮咳嗽病脉证并治第十二中载“病痰饮者，当以温药和之”，对于久治不愈之阴汗一症，尤其重视温化，在辨证论治的基础上加用威灵仙一药。《本草纲目》曰：“威灵仙，气温，味辛咸。辛泄气，咸泄水，故风湿痰饮之病，气壮者服之有捷效，其性大抵疏利，久服恐损真气，气弱者亦不可服之。”威灵仙性味辛、咸、温，既可祛风除湿，又有温化之效，一药两用，且其性走窜，易达阴部。临证之中常将其与益智仁相伍，益智仁，辛、温，归脾、肾两经，既可补脾益肾，又有收敛之功，二药相伍，散收结合，寓散于收，散不伤正，收不敛邪，又不失温化之意。
按：完带汤出自山西医家傅山《傅青主女科》一书，书中载：“夫带下俱是湿证，而以带下名者，因带脉不能约束，而有此病，故以名之。”认为妇人带下病的关键在“湿”，无论是何种带下，其发病均与“湿”邪密切相关。男性阴汗一症与女性之带下病其病虽异，但其理相通，阴汗与带下其病位均位于阴位，病邪均为湿邪，故可选用完带汤化裁治疗。四诊合参，本案中患者证属脾虚肝郁、痰湿内阻，治以完带汤疏肝健脾化湿。诊疗过程中患者阴部皮肤瘙痒用药后明显好转，方中虽无白鲜皮、地肤子等皮肤科常用中药，但威灵仙祛风可止痒，祛湿亦有止痒之功，临床亦有将其用于治疗皮肤病的临床报道。相关药理研究亦表明，威灵仙具有抗组胺的作用。
2、阴冷案
关于阴冷一症，最早载于《金匮要略》一书，称之为“阴头寒”，并提出用桂枝加龙骨牡蛎汤治之。其《血痹虚劳病脉证并治篇》载“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交。桂枝加龙骨牡蛎汤主之”，曾氏认为桂枝加龙骨牡蛎汤确为男科良方，临床用之治疗遗精、滑精等证确有奇效。临床治疗阴冷，曾师常在辨证论治的基础上加用威灵仙一药。《新修本草》中载威灵仙“腰、肾、脚膝、肠内诸冷病，积年不瘥，服之效”，曾师认为威灵仙辛散温通，其性走窜，可散陈寒。薛某，男，47岁，2016年6月11日初诊。诉近１年来阴茎勃起不坚，不能同房，服用大量希爱力等西药及补肾壮阳之中药后获效不显，心理压力逐渐增大，后经友人介绍来诊。刻下：偶有小腹不适,四肢觉凉，冬季怕冷较甚,饮食、二便尚可,舌质淡苔水滑,脉沉缓。曾师详细问之，患者诉经常自觉阴部发凉，阴茎偶有缩入腹中之势。曾师指出，患者阴部觉寒，多为行房之时感受寒凉所致，患者听后连连称是。证属陈寒内郁、阴阳失调，治宜散寒通络、调和阴阳，方用当归四逆加吴茱萸生姜汤加减，当归15ｇ、桂枝10ｇ、炒白芍10ｇ、细辛3ｇ、通草6ｇ、吴茱萸6ｇ、威灵仙15ｇ、淫羊藿10ｇ、大枣3枚、生姜3片，７剂水煎服，早晚分服。2016年6月17日复诊，药后勃起及阴部发凉较前明显好转，诉因工作调动不能继续诊治，嘱原方继续７剂。按：本案中患者患病于行房之时，外寒直入肝经，久治不愈，导致陈寒内郁，阴阳失调，陈寒不除则阴冷难愈。四诊合参，该患者证属当归四逆加吴茱萸生姜汤方证。方中当归味苦、辛、甘，性温，补血和血，与芍药配而补血虚，有助于兴阳起痿；桂枝味辛、甘而性