桂枝加附子龙牡汤治疗多汗症

汗由阳气蒸化津液，发泄于腠理而形成，能润泽肌肤，调和营卫，清除废秽。凡异常出汗者则统称为汗证，主要包括自汗和盗汗。临床上汗证既可以是独立的病症，亦可以是其他疾病的一个症状，如肺结核、甲状腺功能亢进等。对伴随症状地出汗，治疗上要结合原发病来辨证。对于独立的汗证，以属虚者较多。一般自汗多为阳虚，盗汗多为阴虚，但也有例外，应四诊合参。自汗，临床较为常见，任何年龄都可罹患此证，有寒热虚实的不同，临证时应灵活变通。多汗症患者大多以自汗为多，少数合并盗汗。

多汗症是临床常见的病证之一，由于患者汗多，经常汗湿内衣，感觉非常不舒服，给患者工作生活带来极大的不便。西医治疗多汗症缺乏有效手段，中医理论对此描述较多，也有很多治疗方药。近年来，笔者观察大量门诊多汗症患者发现，玉屏风散、桂枝汤、当归六黄汤和青蒿鳖甲汤等临床疗效并不理想。究其原因，不难发现，效果差的患者，在汗多之外，大多体型偏胖、怕热、喜饮，部分可能下肢浮肿、手足心发热等症状，提示阳热和阴寒同时存在。

对于自汗证，《伤寒论》第53条：“病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故而。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。”营气行于脉中，需卫气的推动和调节，卫气行于脉外，需营气滋养和固敛，营气与卫气互相协调制约，形成正常的防卫系统，调节正常的水液循行和汗液排泄。自汗的发生，是因卫气(阳气)不能与“荣气”协调，而浮越于外，蒸津外泄而发自汗，或为卫气不足，不能固摄营阴，而致津液外泄，发为自汗。桂枝汤具有助阳化气，调节卫气，防止营气外泄而达到止汗的作用。

《伤寒论》第20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”过汗、汗多易致阳气随汗液外泄，而致阳气不足，不能固摄津液，则汗下不止，成阳随液脱，阳不固津之证，所以在桂枝汤基础上加附子温阳助阳，以加强固敛汗液作用。也可因汗多伤津，阳无所依，浮越于外，蒸津外出，而见汗下不止，成阴虚阳浮，蒸灼津液之证，患者往往有怕热、心烦等热郁之象。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）也有可能二者同时存在，而成阴寒内盛，虚阳上浮之证。治疗上，遵《伤寒论》第118条：“火逆下之，因烧针烦躁者；桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”此为虚阳浮越之证治。《伤寒论》第64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。”此为阳随汗泄之证治。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》曰：“脉得诸芤动微紧，男子失精、女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”此为阴血不足，阴不制阳之浮阳内扰之证治。

按：该患者过汗伤阳，虚阳外浮，蒸津外泄，故见汗多，怕热，不怕冷。浮阳上行，故以头胸部汗多。汗多过伤阴津，饮水自救，故喜饮，阳气不足，饮入不化，停留肌肤而为下肢浮肿。阳虚不能温阳肌肤，故感周身不适。舌脉为阳虚不温，阴寒内盛，水液停滞之象。综合考虑为阴寒内盛，虚阳外浮之证。用少量附子，防其伤津耗气，同时取少火生气之意。加茯苓利湿和中，消水饮散下肢浮肿，仙鹤草补虚敛阴。煅龙牡加强收敛止汗作用。2诊时加淫羊藿温补肾阳，川芎行气活血通经，促进气血流通，加交泰丸加强交通心肾，调和阴阳作用。少量肉桂以引火归元，同时肉桂可助桂枝通阳化气，调和营卫作用。全方故能助阳和营，潜阳抑阴，敛汗固脱而起效。