Ⅲ型前列腺炎，即慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征(chronicprostatitis/chronicpelvicpainsyndromes，CP/CPPS)，相当于传统分类方法中的CNP和PD，是前列腺炎中最常见的类型，约占慢性前列腺炎的90%以上。CP/CPPS是病因复杂而多样化的常见病，主要表现为骨盆区域疼痛、排尿症状和其他一些目前难以解释的症状。由于对Ⅲ型前列腺炎的发病机制、病理生理学改变还不十分清楚，许多医师在临床诊治本病过程中感到棘手。CP/CPPS当属中医的“精浊”、“淋证”、“浊病”等范畴，中医药治疗本病具有一定优势。张春和教授从事中西医结合男科临床、教学及科研20余年，在辨治CP/CPPS方面积累了丰富的经验，现将从火(热)辨治CP/CPPS的经验浅析如下。
1 病因病机
基于中医整体观，通过辨证，常将CP/CPPS分为血瘀(瘀热)、湿热、中虚、肾虚、瘀滞5证。但在临床上，本病患者往往病程较长，因此，病证虚实夹杂，证型亦常交错复杂。火(热)邪作为六淫之一，几乎存在于CP/CPPS各个证型的发展变化中，《至真要大论》即曰：“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。”湿热证较为常见，因有形湿邪最易与无形之热相挟，而郁火(热)、瘀热(火)亦非少见，况火(热)邪诚如《类证治裁·火症论治》所言：“有实火、虚火、湿火、郁火、阴火、五脏六腑火、游行不归经之火”之分，故临证时强调当须仔细辨别区分。经笔者总结具体见下：
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1.4 脾虚阴火下陷：脾处中焦，主升清，李东垣强调脾气升发的重要性，若是由于外感或饮食不节等导致脾气不舒，不能升阳，可致浊火下行，《静香楼医案》即载1例：“水谷之气，不得阳运，酿湿下注，而为浊病。”张石顽亦认为，浊之为证可因脾虚下陷而成。
1.5 肾亏虚火内扰：青壮年之人，常因恣情纵欲，或肾中相火妄动，所愿不遂，又或病久伤阴，肾中阴液暗耗，虚火自灼，致离位之精化为白浊。《丹溪心法·赤白浊》说：“若调摄失宜，思虑不节，嗜欲过度，水火不交，精元失守，由是而为赤白浊之患。”
1.6 少阳郁而生热：邪气侵犯少阳，枢机不利，胆火内郁可导致一系列病症，“小便不利”即在其列。足少阳胆腑，附于肝，寄相火，具生发之气，若疏泄不利，则易化生郁热。“小便不利”常为CP/CPPS患者所述之主症，故少阳病变或为CP/CPPS发生的原因之一。
1.7 下焦瘀血蕴热：久病必瘀，临床上CP/CPPS患者往往病程较长，缠绵不愈，常可见瘀血之征，瘀则不通，久则可蕴热生火。且《金匮》说：“热之为过，血为之凝滞。”王清任亦云：“血受热，则煎熬成块。”可见，下焦瘀血蕴热的同时，所生之热又可加重血瘀，形成恶性循环。
1.8 热毒壅盛于下：与湿热一证相比，热毒为重。若是下身或房事不洁，则热毒可经外尿道口逆行侵犯前列腺；而热毒亦可循肝、肾经脉，下注于前列腺。
2 治则治法
张春和教授临证中对CP/CPPS患者进行火(热)辨证时，时刻强调一定要基于整体，通过四诊对其火(热)之邪的性质、所处脏腑经络辨别清楚，阴阳、表里、虚实的把握务必准确细致。不可但见火(热)之象即清热泻火，若遇实热阳火尚可，否则，此举轻则贻误病情，重则可犯“虚虚实实”之戒。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）且在临诊辨证之时，除了要把握CP/CPPS的一般症状，诸如尿频、尿急、尿道不适或灼热，尿有余沥，尿道口有乳白色分泌物，腰骶部、腹股沟、少腹、会阴、阴囊、睾丸等疼胀不适外，更要区分不同火(热)型的“特异性”表现。
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2.6 和解少阳以泄热：此法适用于邪犯少阳胆热内郁证。赵本《伤寒论》第96条中记载“小便不利”一证，但这仅仅是本条中诸多证之一，可见少阳病证之复杂性。需要强调的是，少阳病证虽亦可见胸胁苦满不适，口苦脉弦等，但临证当须与肝郁化火证细细鉴别，因为少阳病之热位处半表半里，其性阴阳虚实兼杂。临床除一般见证外，其“特异性”表现为：晨起口苦，咽干，目眩，典型者或有往来寒热，心烦欲呕，不欲饮食，舌红苔白或黄白相间，脉弦细。相较肝郁化火证而言，情绪变化对本证影响不大。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）处方时可谨遵仲景小柴胡汤法，药选柴胡、黄芩、党参、法半夏、炙甘草、生姜、大枣、茯苓等。少阳病病性虽属热，但其病位处于半表半里，不可发汗自不必言，亦不可见热即施寒凉清热之品，同时，少阳邪热易耗伤津液，故亦禁用利小便之法。少阳病的治疗，惟宜和解之法，以小柴胡汤为主方，此方寒热并用、升降协调、攻补兼施，若遇证有兼挟者，尚可基于和解大法酌情参以它法。
2.7 通瘀滞以散热：此法适用于下焦瘀血蕴热证。CP/CPPS患者病程往往较长，久病必瘀，瘀久郁热，而热又可进一步加重瘀，此热位在里，性属阳、属实。临床除一般见证外，其“特异性”表现为：腹股沟、少腹、腰骶、会阴、睾丸、阴茎、大腿等疼胀或刺痛明显，固定不移，且患者常诉有“热感”，小腿肌肤甲错，舌暗泛紫或有瘀斑，或舌下紫络，脉弦涩或细涩甚或结、代。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）处方仿《医林改错》逐瘀汤、仲景桃仁承气汤、抵当汤、桂枝茯苓丸等方义，药选水蛭、小茴香、炙延胡索、当归、川芎、蒲黄、乌药、桃仁、大黄、川牛膝、王不留行、丹参、炒川楝子、炒皂角刺、蒲公英等。同时，考虑到瘀久生热，常加生地黄、白芍、赤芍、丹皮等清热凉血活血。水蛭常可用于治疗前列腺疾病，因普通药物难以渗透前列腺，而其作为虫类药，破血逐瘀，力峻效著，还长于化瘀利尿，尤利于血蓄膀胱，小便不利者。《本经》云：“水蛭主逐恶血，瘀血，月闭，破血瘕积聚，无子，利水道。”
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3 结语
综上所述，火、热邪的辨别在治疗Ⅲ型前列腺炎时具有重要性，张景岳认为“火有虚实，热有假真”。张春和教授从火热辨治Ⅲ型前列腺炎时，首辨阴阳，再分虚实，同时还考虑火、热邪所处之位，这样则可以更好地透过现象认识火热的性质，从而提高辨治的准确度及临床疗效。此外，在治疗Ⅲ型前列腺炎时务必衷中参西，不可偏废。本病急性发作、EPS内的白细胞数≥10个/HP、脓细胞增加时应及时使用抗生素，对于有排尿症状的患者可根据个体情况选用α肾上腺素能受体阻滞剂(盐酸坦索罗新)、平滑肌松弛剂(盐酸黄酮哌酯)、M受体拮抗剂(酒石酸托特罗定)等。当然，本着中医“治未病”的理念，尽量避免罹患Ⅲ型前列腺炎或预防愈后复发更是医患共同努力的方向。
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