痛风性关节炎常用经方与名医经验

痛风性关节炎（Gouty Arthritis，GA）是由于体内尿酸增高，尿酸二氢钠（monosodium urate，MSU)晶体沉积于滑膜、关节囊、骨质及软骨，诱发炎性细胞释放各种炎性介质，引起爆炸性反应及组织病损的一种急性炎性关节炎，常伴有痛风结节形成，为中医治疗优势病种，现痛风性关节炎的常用经方和当代名中医经验综述如下。

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常用经方

1.1  四妙散类：

四妙散是由“朱丹溪”二妙丸（苍术、黄柏）加牛膝、薏苡仁而成，出自清代•张秉成《成方便读》。方中苍术苦温，燥湿健脾为君药；黄柏苦寒入下焦而祛湿热毒邪；牛膝活血化瘀通络，补肝肾强筋骨；薏苡仁入阳明经，祛湿热而利筋络。苍术挥发油所含的苍术素、桉叶醇和茅术醇等成分，具有改善脾虚、促进肝脏蛋白合成、抗炎的作用;黄柏可显著地抑制小鼠肝脏黄嘌呤氧化酶活性，降低小鼠血尿酸水平;牛膝能激活巨噬细胞的吞噬能力，有改善循环、扩张血管、促进炎症吸收，提高机体免疫力;薏苡仁可增强人体免疫力，具有温和的镇痛抗炎，以上四味药合用可促进尿酸排泄，可起到消炎镇痛的作用。根据痛风性关节炎“湿、热”的病症特点，治宜健脾利湿，清热止痛，四妙散为上佳选择，临床经广泛运用湿热痹阻型痛风性关节炎效果良好。

1.2  桂枝芍药知母汤：

《金匮要略.中风历节病脉证并治》篇：“诸肢节疼痛，身体魁赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之一”。药用：桂枝、白芍、麻黄、生姜、白术、知母、防风、附片、甘草，具有祛风除湿、温经散寒、滋阴清热之功效，主治风寒湿外袭肌体，渐次化热伤阴所致关节肿痛。方中附子与桂枝温经散寒、通阳宣痹，桂枝配防风、麻黄温散表湿，白术、附片助阳除湿，芍药、知母养阴清热，甘草和胃调中，诸药相合，表里兼顾，养阴而不碍阳，温散而不伤阴。相关研究发现本方能抑制急性痛风性关节炎大鼠血清IL-1表达，提高大鼠急性痛风性关节炎血清IL-4的表达，降低血浆炎症因子IL-1、IL-6、TNF-a水平，具有抗炎作用有关，治疗急性痛风性关节炎有良效。微信搜索 行之医话 公众号关注更多秘验方

1.3  当归拈痛汤：

当归拈痛汤由金元医家张元素所创，全方由羌活、防风、升麻、葛根、苍术、白术、当归、人参、苦参、黄芩、知母、茵陈、猪苓、泽泻、甘草组成。具有通络止痛、调和气血、疏风清热利湿的作用，被称为治疗“湿热疼痛之圣方”。相关研究表明当归拈痛汤及各拆方组可以同时促进Fas/FasL-mRNA的表达，促进滑膜细胞凋亡，削弱炎性滑膜的破坏作用，降低炎症因子IL-1、IL-8、TNF-a的水平，故治疗急性痛风性关节炎安全有效。

1.4  白虎桂枝汤：

白虎桂枝汤出自《金匮要略》，由生石膏、知母、桂枝、粳米、甘草等组成。方中生石膏为君，辛甘大寒以制阳明内盛之热，知母为臣，苦寒润燥以滋阴助石膏清肺胃之热，甘草、粳米益胃护津，桂枝疏风通络，共奏清热通络、祛风除湿之效，临床适宜治疗湿热型痛性关节炎。现代药理研究表明其具有抑制5-HT的合成和释放，抑制K+的释放，使关节周围组织中的致痛因子浓度下降，抑制了局部组织中的炎症反应，从而达到治疗的目的。


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名医经验

2.1  病因病机

朱老认为本病乃浊毒瘀结，脾肾二脏清浊代谢失常，金实认为病机关键是风湿浊瘀，痹阻经络关节。目前多数医家认为此为本虚标实之证，或肝气郁结，横逆克土，或肥甘厚味伤脾，久之脾损及肾，内生湿浊毒邪，痰瘀互结。湿热瘀毒为标，肝脾肾亏为本，治疗当以利湿泄浊、健脾补肾为主，临证常分为6个主要证型：湿热、痰浊、血瘀、寒湿、肝肾亏虚、脾虚等。

2.2  治疗

（1）从祛邪辨治

鲁昌贤认为如以热邪较盛，兼有风湿两邪可用三妙散、白虎加桂枝汤、薏苡仁汤、朱丹溪上中下通用痛风方其中之一，清热祛风，除湿通痹。常用药物有山豆根、防己、秦艽、臭梧桐、薏苡仁、豨莶草、络石藤。沈丕安强调早期祛邪为主，善用藤类药物镇痛抗炎，侧重顾护脾胃，自拟复方马齿苋汤：马齿苋、生地黄、秦皮、车前子、桑白皮、忍冬藤、羌活、陈皮、络石藤、佛手、甘草。

（2）从内毒辨治

痰饮、水湿、瘀血等均为内毒。朱老恪守“泄化浊瘀”法则，常以土茯苓60-120g为主药，配伍萆蘚，并常加入血肉有情之虫类药，搜剔钻透、通闭解结。常用药有：土茯苓、萆蘚、威灵仙、薏苡仁、泽兰、泽泻、赤芍、秦艽、桃仁、炙僵蚕、蚕沙、地龙等。李富玉创立毒病学说，利湿解毒泄浊法贯穿始终。主要治疗方法如下：清热利湿解毒法，三妙散加秦皮、土茯苓、忍冬藤、防己、丹参、赤芍等；活血化瘀解毒法，身痛逐瘀汤加减；通腑泄浊解毒法，小承气汤加减；补肾益肝解毒法，知柏地黄丸加减；疏肝调脾解毒法，柴胡疏肝散与平胃散加减；健脾和中解毒法，异功散与温胆汤加减等。鲁昌贤针对痰瘀痹阻型患者用血府逐瘀汤、桃红四物汤、桃仁饮、身痛逐瘀汤等其中之一加减。常用药物有牡丹皮、制大黄、赤芍、三七、郁金、茜草、丹参、穿山甲、虎杖、地鳖虫、凌霄花、虻虫、斑蝥、川芎、乳香、延胡索、莪术、姜黄、鸡血藤、桃仁、红花、牛膝、清半夏，胆南星、天南星、白附子、白芥子。宋绍亮倡导六法合用，创制祛毒之剂：清热解毒如大青叶，燥湿解毒如黄柏、苍术，活血解毒如水蛭、虎杖，利湿排毒如萆蘚、土茯苓，清热排毒如熟大黄，益气化毒如生甘草、薏苡仁等。黄宏兴重用土茯苓、薏苡仁清热利湿，配以生地黄、丹参等凉血活血。基本处方如下:土茯苓30g，黄柏10g，薏苡仁20g，茵陈20g，苍术10g，牛膝15g，地榆15g，生地黄10g，丹参15g，益母草15g。

（3）从肝脾肾论治

路老采用《景岳全书》柴胡疏肝散疏肝行气、和血止痛治疗痛风性关节炎。药用：柴胡12g，白芍10g，陈皮10g，炒苍术10g，炒枳壳12g，泽兰12g，萆蘚15g，土茯苓15g，益母草15g，醋香附10g，甘草4g，生姜2片。邓运明提出补气健脾、清热利湿、通络止痛的治疗法则，自拟痛风清消汤：苍白术各15g，牛膝10g，黄柏10g，薏苡仁15g，金钱草15g，车前草15g，白豆蔻15g，徐长卿15g，土茯苓30g，萆蘚15g，重楼15g，蒲公英15g。张吉从健脾补肾，利湿清热入手，自拟经验方：萆蘚、篇蓄、矍麦、酒大黄、茯苓、泽泻、车前子、猪苓、香附、制黄芪、延胡索、郁金、灸甘草；针灸亦本于脾肾二经，取穴大椎、行间、太白、解溪、三阴交、丘墟、阴陵泉为主穴。
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2.3  分期辨治

（1）急性期

金实采用清热凉血、袪风泄浊法，常用方：生地、泽兰、黄柏、牡丹皮、石膏、防己、白芷、蜈蚣、通草、威灵仙、泽泻、甘草。周贻福自拟清热利湿汤：粉萆蘚15g，忍冬藤30g，金钱草15g，防己10g，威灵仙20g，泽泻10g，土茯苓10g，牡丹皮10g，黄柏10g，山慈菇12g，连翘10g，生甘草6g。冯兴华选当归拈痛汤合四妙丸加味。陈湘君每方必用萆蘚、土茯苓二味。常用方药：生白术、生黄芪、茯苓、生薏苡仁、怀牛膝、生山楂、莱菔子、茯苓、山慈菇、野木瓜、鸡血藤、川芎[24]。房定亚认为此期重在清热解毒、化瘀通络、利湿泄浊。常用处方：葛根30g，威灵仙20g，土茯苓30g，苍术12g，汉防己20g，黄柏10g，生石膏40g，马齿苋30g，知母10g，桂枝10g，生甘草10g。林昌松运用四妙散加味：黄柏15g，苍术15g，意苡仁30g，牛膝18g，萆蘚30g，土茯苓30g，浙贝母15g，泽泻15g，车前子20g，泽兰15g，甘草6g;配合局部外敷双柏散利湿消肿。张永杰方药多以土茯苓、萆蘚、威灵仙、苍术、黄柏、薏苡仁、牛膝、当归、赤芍、独活、续断、泽泻、防己、秦艽、甘草等，配合生大黄30g，苏木30g，金银花30g，薄荷15g，黄柏15g，川牛膝15g，两面针15g。早晚各1次，外洗用。胡玉灵用三妙散加减，基本方：苍术、萆蘚、土茯苓、黄柏、泽兰、赤芍、红花、川牛膝、蒲公英、金银花、地龙、僵蚕。

（2） 慢性及间歇期

金实此期常用方：当归、黄柏、蜈蚣、威灵仙、泽兰、萆蘚、通草、泽泻、桃仁、山甲、甘草等活血通络，利湿泄浊。房定亚在急性期用药的基础上配用补益肺脾肾之品。常用处方：葛根30g，土茯苓30g，滑石10g，石韦10g，威灵仙20g，苍术12g，汉防己20g，黄柏10g，川牛膝15g，马齿苋30g，山慈菇10g，茯苓20g，萆蘚20g，百合30g。张永杰间歇期用药选黄芪、白术、陈皮、车前子、土茯苓、防己、薏苡仁、泽泻、蚕砂、萆蘚、木瓜、防己、地龙等。周福贻自拟温肾健脾汤：熟地黄15g，杜仲10g，桑寄生15g，补骨脂30g，牛膝10g，白术10g，桂枝10g，党参10g，威灵仙20g，当归10g，土茯苓10g，伸筋草15g，炙甘草6g。冯兴华慢性期方选四君子汤合肾气丸加味，间歇期方选四君子汤加味。
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2.4  分型辨治

张明将本病分四型论治：风湿郁热证仿李东垣拈痛汤意，予虎杖痛风饮清热除湿，祛风通络，药用：羌活、虎杖、全当归、黄柏、苍术、川牛膝、茵陈、茯苓、猪苓、泽泻等；湿浊内蕴型予茵连痛风饮利湿降浊，药用：茵陈、茯苓、白术、连钱草、秦艽、土茯苓、泽兰；痰瘀痹阻型予归芍痛风饮祛瘀通络，通利关节，化痰散结，药用：全当归、赤芍、川芎、桃仁、木瓜、茵陈、威灵仙、海风藤、猪茯苓、青陈皮、连钱草、土茯苓；久痹正虚型宗黄芪防己汤意，予芪术痛风饮益气补肾，利湿通络，药用：生黄芪、山萸肉、防风、汉防己、白术、当归、猪苓、土茯苓、陈皮、伸筋草、茵陈。林昌松在慢性期分为四型辨治：肝肾亏虚型用独活寄生汤；脾胃亏虚型用半夏泻心汤；寒热错杂型用《金匮要略》桂枝芍药知母汤；瘀血阻络型《金匮要略》桂枝茯苓丸。崔公让将本病分为湿热血瘀型、血瘀型、脾虚血瘀型。自拟祛痹痛风饮：葛根30g，柴胡9g，黄芩、山慈菇、金果榄、两头尖各12g，木贼草15g，大黄6g,甘草10g。湿热血瘀型加生石膏；血瘀型去金果榄、黄芩，加茜草、泽兰、桃仁；脾虚血瘀型合八珍汤,刘再朋教授将本病分为五型：湿热下注型、瘀热阻滞型、痰浊凝滞型、脾气虚弱型、肝肾阴虚型。自拟痛风定痛汤：金钱草、土茯苓、海金砂、汉防己、盐黄柏、车前子、肥知母、福泽泻、细生地、广地龙、生石膏、伸筋草等加减治疗。吴元生将本病分为湿热内蕴与内寒外热二型，采用标本兼顾、内外分消的方法，湿热内蕴型治宜健脾渗湿、清热养阴，用竹叶石膏汤加减；内寒外热型治宜健脾渗湿、寒热分消，内服防己黄芪汤加味；外用痛风洗剂：大黄、黄柏各30g，生川乌、生草乌各9g，独活、赤芍、怀牛膝、没药、乳香、红花、桃仁各15g，冰片6g(外洗)。

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小结

中医治疗痛风性关节炎辨证论治，可针对患者进行个性化治疗，不足之处在于诊断分型标准不一，强调各家经验，缺乏统一指导及规范，多注重疗效观察，对深层次的原因仍研究不够，因此需进一步加强对于本病的中医辨证论治规律的探讨和研究，规范中医辨证分型，从根本上提高中医药治疗痛风性关节炎的疗效及其研究水平。