六经辨证治疗腰椎间盘突出症
作者/娄绍昆
1 太阳太阴合病
张某，男，27岁。1980年8月20日初诊。2天前因严重腰伤，致腰腿持续的疼痛，活动受限，经X线拍片诊为腰椎间盘突出症。
刻诊见：腰腿剧痛，不能站立，右腿麻木冷痛，串痛游走，痛无定处。畏寒恶风、头痛无汗、纳呆呕恶、腹胀便溏、口淡喜唾。舌暗淡胖大，苔白腻，脉象浮紧。腹诊见心下痞硬。
此为风寒湿邪久郁不解，乘腰部挫伤凝聚于腰腿及太阳经脉，积滞日久，袭传太阴。
法宜辛温开闭，温补脾阳，本麻黄汤与附子理中汤方意用之。生麻黄、桂枝各10g，杏仁、炙甘草、干姜各6g，炒白术、附片（先煎）各20g，党参15g。3剂。
药后微汗出，畏寒稍减，腰腿痛明显减轻，可转侧活动，心下仍痞硬，脉浮缓。检查：腰椎4-5棘突周围压痛，L5棘突向右偏歪，臀部环跳、次髎压痛。病仍在太阳太阴，法宜表里双解，以桂枝人参汤加味：附片（先煎）20g，桂枝、白芍、党参各15g，茯苓30g，干姜10g，炙甘草6g，5剂。以药艾条熏灸环跳、次髎、腰俞等穴位，温通去痹；并结合正脊手法，纠正L5棘突的偏歪。
先后服药30余天，并每日坚持艾灸（根据日本针灸家泽田健先生经验，每次熏灸前，先按压穴位周围寻找最敏感的压痛点，以痛为腧，重新调整施灸的位置），腰腿痛日趋轻微，直到消失。停药后，嘱其继续自灸命门、关元等穴，以资巩固。半年后，恢复如初，参加正常体力劳动。
按：此例诊为太阳太阴合病，始以麻黄汤合附子理中汤，温中散寒；后以桂枝人参汤加味，守方月余而效。心得有四：①腰腿痛为“太阳病，或已发热、或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧”主症之一“体痛”，选择麻黄汤就很自然。②凭脉证，虽久病仍断为太阳表实，不可拘泥计日传经之说。③先麻黄理中，后桂枝理中，病不离太阳太阴，但表虚表实，不容混淆，前方中病即止，后方可反复使用多次。④按摩、正脊、温灸，配合方药，是重要的治疗手段。
2 太阳少阴合病
王某，男，25岁，农民。1972年4月6日初诊。1天前不慎挫伤腰部引起右腰腿麻痛。
刻诊见：瘦长身躯，苦痛面容，腰部冷而痛甚，难以转侧，全身关节酸痛，阵发性地发作呛咳，咳时右腰腿麻痛加重，畏寒发热，气短自汗，小便短而不畅，舌淡红，苔白厚腻水滑，脉沉细。检查：腰部发现脊柱向右侧弯，L4棘突向右偏歪，L4、5、S1棘突周围压痛，右骶髋关节压痛并触及索状物，右腿抬高试验强阳性。X片显示，L4/5间隙变窄。诊为右骶髋关节错位引起腰椎间盘突出。
此为风寒驻留太阳，由表及里，伤及少阴，致两经同病。
法宜温阳固表、解肌散风、祛寒除湿，予桂枝加附子汤与肾着汤合方加味：干姜、附片、炙甘草各10g，桂枝、生白芍各15g，茯苓30g，炒白术20g，杏仁、厚朴各6g，大枣3枚。5剂。并针刺右环跳穴。次日腰腿疼痛加重，乃“瞑眩”佳兆。3剂后，诸症始缓，5剂药尽，腰部冷痛与右腿麻木明显减轻，呛咳亦减，时有咯痰如水。药已中肯，守方继进5剂，并给予针刺、按摩。3诊诸症均缓，减杏仁、厚朴，加细辛3g以散寒温经、化痰逐饮，并用艾条熏灸腰骶压痛点。内外合治，半月诸症若失。1月恢复如初。
按：《伤寒论》论治风寒湿痹，太阳最详。“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。太阳不解，遂成太阳少阴合病之势。腰冷而痛，为寒湿侵袭，病不在肾之本脏，而在外腑。合《金匮要略》所云：“肾著之病，其人身体重，腰中冷……甘姜苓术汤主之”。
3 少阳阳明合病
陈某，男，40岁，业商。1997年10月7日初诊。1995年春，出现腰腿部疼痛，麻木。近年来加重，经2次CT，确诊为椎间盘突出。
刻诊见：形体丰腴，四肢不温，头痛头眩，口苦咽干，烦燥呕恶，胁脘胀满不适，睡眠欠安，大便干结，2—3日1行。舌暗红，苔黄厚干燥，脉弦紧而数。腰曲变平，腰部活动受限，前屈极困难，腰4棘突向右偏歪，棘突旁压之剧痛并向右下肢外侧放散，右外踝处麻痛。腹诊：腹部膨满坚实，胸胁痞硬，心下痞满，压痛不甚。
此少阳阳明合病，具大柴胡汤证：柴胡15g，黄芩、半夏、枳壳各10g，生白芍30g，生大黄、炙甘草各6g，生姜5片，大枣5枚。3剂。药后大便畅通，量多，腹脘舒畅，腰腿痛稍缓，四肢转温。原方加当归30g，鸡血藤30g，5剂，并在腰椎棘突压痛处刺血拔罐，手法纠正偏歪腰椎棘突，再针刺环跳2，委中2。原方进退并予以腰部按摩、针刺，治疗1月后，临床症状消失。随访4天来，身体壮健，能胜任繁重的工作。
按：此为典型的大柴胡汤证。形体壮实、腹肌充实、大便秘结、舌质暗红、舌苔黄厚干燥，脉实数，符合“大黄体质”；口苦咽干、目眩烦躁、胸胁苦满、脉弦等见症，属少阳病柴胡证；大腿、小腿外侧及外踝等处疼痛，都为少阳经脉所过；整体脉症不虚的“四肢不温”则是少阳病四逆散证。故用柴胡剂治疗跌扑闪挫后的损伤内证，曾经是一些伤骨科名医的家传秘法。
4 阳明太阴合病
陈某，男，40岁，渔民。1998年10月25日初诊。1天前，因腰伤而出现腰腿疼痛，日轻夜重，经X线拍片、CT等检查，确诊为腰椎间盘突出。近3月来，渐渐加重。
刻诊见：患者面色黯然青淡，呻吟时声高气粗。右脚拘挛难以着地，坐下时要挺直腰板，稍放松即腿痛，行走困难，平卧痛减，但转侧困难。睡眠不安，大便秘结如块状，3-4日1行，腹部时时冷痛，大便时更甚，四肢不温，右腿趾如冰，舌暗红苔厚白，水滑有粘液，脉沉紧有力，脊柱向左侧弯，腰部生理曲线消失，L5棘突向右偏歪，周围压痛，右臀上部有索状物碍手、压痛，右侧腹股沟部有压痛及轻度肿胀。腹诊：腹肌紧张膨隆，右胸胁苦满，右胁下至少腹压痛、痞硬。
此乃阳明太阴合病，兼有少阳柴胡证，宜温下寒实为治，辅以疏肝柔筋，拟大黄附子汤合四逆散：附片、生大黄、柴胡、枳壳、生甘草各10g，生白芍30g，细辛5g，3剂。患者自述，药后约1h，腰腿拘急疼痛减轻，大便通畅而量多，便后诸症好转，3剂药尽，病去大半。原方已效，加鸡血藤30g，当归15g。又5剂。辅以按摩，用手法拔正书槽的臀上皮神经处筋索，并纠正偏歪的L5棘突。
3诊：大便通畅，腰腿痛缓，腰前屈不利，行走已不跛行，肢体转温，但右下肢尚凉；腹诊，右胁下压痛痞硬已经消失，但腹直肌还拘急；脉细缓。证呈邪祛正虚之象，以温养气血以善其后，当归四逆汤加大黄化裁，服药20余天，病情日益减轻，体力恢复而治愈。3天后，患者行坐卧如常，病无复发。
按：《金匮要略》云：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。患者体型壮实、大便秘结、脉实有力，属“大黄体质”；而腰腿疼痛剧烈，面色黯然淡青，四肢不温，腹部冷痛，脉紧，是“附子证”；舌苔白、苔上有稀滑粘液，是“细辛舌”。合而论之，与大黄附子汤证非常契合。患者尚有柴胡、白芍见症，故辅以四逆散以加强疗效，腰腿剧痛减轻后，以脉细、右下肢凉痛、腹肌拘急为主要目标，投当归四逆汤加大黄而获痊愈。
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