李可老中医应用破格救心汤经验总结

李可老中医应用破格救心汤经验总结 二羊 2020年2月24日 博文 13,558 次 0 导读 中医李可，山西晋中灵石人，从医50余年，因为善用附子，在治疗急危重症疑难病上战绩彪炳，人称“救命先生”“李附子”，在20世纪60年代和70年代分别独创、研制出“破格救心汤”“攻毒承气汤”，救治各类型心衰危症和多种危重急腹症，大获成功。在当地县人民医院，急救竟成中医科的事。今天让我们一起来学习这剂“破格救心汤”。 破格救心汤 组成：附子30～100～200克，干姜60克，炙甘草60克，高丽参10～30克（另煎浓汁兑服），山萸净肉60～120克，生龙牡粉、活磁石粉各30克，麝香0.5克（分次冲服）。 煎服方法：病势缓者，加冷水2000毫升，文火煮取1000毫升，5次分服，2小时1次，日夜连服1～2剂。 病势危急者，开水武火急煎，随煎，随喂，或鼻饲给药，24小时内，不分昼夜频频喂服1～3剂。 功效：回阳救阴。 主治：凡内外妇儿各科危重急症，或大吐大泻，或吐衄便血，或外感寒温，大汗不止，或久病气血耗伤殆尽等各种原因导致的阴竭阳亡，元气暴脱，心衰休克，生命垂危（一切心源性休克、中毒性、失血性休克及急症导致循环衰竭）。 症见冷汗淋漓，四肢冰冷，面色惨白，或萎黄、灰败，唇、舌、指甲青紫，口鼻气冷，喘息抬肩，口开目闭，二便失禁，神志昏迷，气息奄奄，脉象沉微细弱，一分钟50克次以下，或散乱如丝，雀啄屋漏，或脉潮涌壶沸，数急无伦，一分钟120～240次以上。 以及古代医籍所载心、肝、脾、肺肾五脏绝症及七怪脉等必死之症。西医放弃抢救的垂死病人，凡心跳未停，一息尚存者。急投本方，1小时起死回生，3小时脱离危险，1昼夜转危为安。 “破格救心汤”制方理论 本方始创于上世纪60年代，经过40多年的临床实践，逐渐定型。 本方来源于《伤寒论》四逆汤、四逆汤衍生方参附龙牡汤及张锡纯的来复汤。破格救心汤（下文简称“破格”）重用附子、山萸肉，加麝香而成。 方中四逆汤是中医强心的主剂，临床应用近2000年，救治心衰，疗效卓著。 四逆汤组成：附子一枚（生用，去皮，破八片），炙甘草 二两，干姜 一两半 心衰病人病情错综复杂，不仅阳气衰微，而且阴液内竭，故加人参，成为四逆加人参汤，大补元气，滋阴和阳，益气生津，使本方更臻完善。 但用于抢救心衰垂危重症仍然生死参半。细究其因，不外两端： 一、历代用《伤寒论》方，剂量过轻，主药附子仅10克左右。 考《伤寒论》四逆汤原方，用生附子1枚，按考古已有定论的汉代度量衡折算，附子1枚，约合今之20克，假定生附子之毒性与药效为制附子之两倍以上，则《伤寒论》原方每剂所用附子相当于现代所用制附子40～60克，而历代用四逆汤附子的用量仅为原方剂量的1/6～1/10。 以如此轻的用量，要救生死于顷刻，诚然难矣！ 二、之所以不敢重用附子，乃因畏附子之毒性。 古今本草已有定论，附子有大毒。但附子为强心的主将，其毒性正是起死回生药效之所在。 当心衰垂危，病人全身功能衰竭，五脏六腑，表里三焦，已被重重阴寒所困，生死存亡系于一发之际，阳回则生，阳亡则死。非破格重用附子纯阳之品的大辛大热之性，不以雷霆万钧之力，不能斩关夺门，而挽救垂危之生命。 1961年7月，李可先生曾治一例60岁垂死老妇人，患者四肢冰冷，测不到血压，摸不到脉搏，仅心口微温，呼吸心跳未停，遂破格重用附子150克于四逆加人参汤中，武火急煎，随煎随喂，1小时后终于起死回生。 按照现代药理研究的结果，附子武火急煎1小时，正是附子毒性分解的高峰。由此悟出，对于垂死的心衰病人而言，附子的剧毒，正是救命的仙丹。 李可先生一生所用附子超过5吨，经治病人在万人以上，垂死病人有24小时用附子500克以上者，从无一例中毒。 方中炙甘草一味，更具神奇妙用。 《伤寒论》中四逆汤原方，炙甘草是生附子的两倍，足证仲景当时已经充分认识到了附子的毒性与解毒措施，甘草既能解附子的剧毒，又具有扶正作用（现代药理研究，炙甘草有类激素样作用，而无激素之弊）。 在破格重用附子100克以上时，炙甘草60克已足以监制附子的毒性，不必多虑。经这样的改进之后，重症病人的治愈率可达十全，而垂死病人的救活率仅在十之六七。 因为但着眼于“心衰”一端，而忽视了垂死病人全身衰竭的全局，即五脏六腑阴阳气血的散失，故本方的治愈率停滞在生死参半的水平达10年之久。 后读张锡纯《医学衷中参西录》，有“来复汤”一方可补四逆汤之不足。 来复汤组成：山萸肉60克，生龙牡粉各30克，生杭芍18克，野台参12克，炙甘草6克 其论云：“寒温外感诸证，大病差后不能自复，（阴阳气血脱失过甚，全身功能衰竭状态）寒热往来，虚汗淋漓（大汗亡阳，气血将脱）……目睛上窜，势危欲脱（脑危象休克先兆）；或喘逆（呼吸衰竭，气脱于上）；或怔忡（早搏、心房纤颤、心跳骤停之先兆）；或气虚不足以息（呼吸衰竭），诸证只见一端，即宜急服。” 张氏认为“凡人元气之脱，皆脱在肝。故人虚极者，其肝风必先动，肝风动，即元气欲脱之兆也。”（古人论肝，皆与高级神经活动相关，亦即现代脑危象出现前兆，为全身功能衰竭之最后转归） 张氏盛赞“萸肉救脱之功，较参、术、芪更胜。盖萸肉之性，不独补肝也，凡人身阴阳气血将散者皆能敛之。” 故“山萸肉为救脱第一要药”。 李可先生师其意，于破格人参四逆汤中重加山萸肉、生龙牡，更加活磁石、麝香遂成破格救心汤方。 方中尤以山萸肉一味，“大能收敛元气，固涩滑脱，收涩之中，兼具条畅之性。故又通利九窍，流通血脉，敛正气而不敛邪气。”（此点极为重要，为古今诸家本草未曾发现之特殊功能，可适应于一切心衰虚中夹瘀的特征，对冠心病犹为重要。）用之，可助附子固守已复之阳，挽五脏气血之脱失。 而龙牡二药，为固肾摄精，收敛元气要药；活磁石吸纳上下，维系阴阳；麝香为急救醒神要药，开中有补，对一切脑危象（痰厥昏迷）有斩关夺门，辟秽开窍之功。《中药大词典》载：“现代药理实验研究证实，小量麝香对中枢神经系统，呼吸、循环系统均有兴奋作用。对心衰、呼吸衰竭、血压下降、冠心病心绞痛发作，均有可靠疗效。” 破格救心汤增强了仲景四逆汤类方回阳救逆的功效。 破格重用附子、山萸肉后，使本方发生质变。麝香、龙牡、活磁石的加入，更使本方具备了扶正固脱，活血化瘀，开窍醒脑，复苏高级神经功能，从而救治呼吸、循环衰竭，纠正全身衰竭状态，确有起死回生的神奇功效。 “破格救心汤”之我见 李可先生的经验说明，中医是实践的医学，必须在临床实践中提高和发展，中医发展的过程就是读书和临证的过程。不临证不可能有真知，不读书不可能再提高。 李可先生虽然用大量的附子，但并不所有的病都用附子，附子只用于残阳欲脱的濒死的危重病人。 李可先生不仅仅用附子，而且用人参、山萸肉、生龙牡、磁石，在扶阳气的同时，固摄津液。 李可先生认为，对于垂死的心衰病人而言，附子的剧毒，正是救命的仙丹。这是难能可贵的经验，这也是医学的真谛。医生的职责就是用毒为药，避免用药为毒。 如果不是残阳欲脱的濒死性心衰病人，用大量的附子，就是用药为毒，附子对人体产生的就是毒性，久用则会耗竭真阴，终致阴竭阳脱。 关键时候可以救命，临床应用举隅 应用本方，要严格遵循中医学辩证论治法则，胆大心细，谨守病机，准确判断病势。脉证合参，诸证若见一端，即宜急服。凡亡阳竭阴之端倪初露，隐性心衰的典型疗状出现（如动则喘急，胸闷、常于睡中憋醒，畏寒肢冷，时时思睡，夜尿频多，及无痛性心肌梗塞之倦怠乏力，胸憋自汗等），急投本方平剂；亡阳竭阴之格局已成，急投本方中剂；垂死状态，急投本方大剂。服药方法，急症急治，不分昼夜，按时连服，以保证血液浓度，有效挽救病人生命。重症要24小时连服3剂。 1、肺心病心衰，呼吸衰竭合并脑危象 灵石教育局干部闫祖亮，男60岁，95年3月24日凌晨4时病危邀诊诊见患者昏迷不醒，吸氧。面如死灰，唇、指、舌色青紫，头汗如油，痰声漉漉，口鼻气冷，手冷过肘，足冷过膝，双下肢烂肿如泥，二便失禁，测不到血压，气息奄奄。询知患阻寒性肺气肿、肺心病代偿期已达10年。 本次发病一周，县医院抢救六日，病危出院，准备后事。昨夜子时，突然暴喘痰壅，昏迷不醒。县医院内科诊为“肺心病心衰，呼吸衰竭合并脑危象”，已属弥留之际。切脉散乱，如雀啄屋漏，移时一动，前人谓，凡病情危重寸口难凭，乃按其下三部趺阳、大溪、太冲三脉，尚属细弱可辨。此症子时濒危未死。子时后阴极阳生，已有一线生机。至凌晨4时，十二经营卫运行肺经当令，本经自旺。病情既未恶化，便是生机未绝。遂投破格救心汤大剂，以挽垂绝之阳而固脱。加三生饮豁痰，麝香香辟秽开窍醒脑而救呼吸衰竭。附子150克，干姜、炙甘草各60克，高丽参30克，生龙牡、粗活磁石粉各30克，麝香0.5克(分冲)，鲜生姜30克，大枣10枚，姜汁1小盅（兑入）。病情危急，上药加开水3斤，武火急煎，随煎随灌。不分昼夜。 3月25日6日二诊：得悉于半日一夜内服完上方1剂。子时过后汗敛喘定，厥冷退至肘膝以下，手足仍冰冷，面色由灰败转为萎黄，紫疳为退，痰鸣大减，呼之可睁眼。神识仍未清。六脉迟细弱代48次/分，已无雀啄、屋漏之象，回生有望。嘱原方附子加足200克，余药不变，日夜连服3剂。 3月26日三诊：患者已醒，唯气息微弱，声如蚊蚋，四肢回温，可以平卧，知饥索食。脉沉迟细58/分，已无代象。多年来喉间痰呜消失。其妻靠知，昨夜尿湿大半张床褥，腿已不肿。正是大剂量附子破阴回阳之效。真阳一旺，阴霾自消，病已脱险，元气未复。续给原方3剂，去生半夏、生南星、昌卜、麝香，附子减为 150克。加肾四味（枸杞子、菟丝子、盐故纸、仙灵脾、胡桃肉）各30克，温养肝肾精气以固脱，每日1剂，煎分3次服。 3月30日四诊：诸症均退，食纳渐佳，已能拄杖散步，计前后四诊，历时5天，共用附子2斤2两，山萸2斤半，九死一生垂危大症，终于得救。方中生半夏为降逆化痰要药，用时以温水淘洗三次，加等量鲜生姜佐之，既解其毒，又加强疗效，颇有妙用。 2、肺心病心衰合并脑危象急肾功衰竭 灵石药材公司王桂梅之母，62岁，79年2月4日，县医院诊为“肺心病心衰并发脑危象，急性肾功衰竭”，病危出院，准备后事。诊见患者深昏迷，痰声拽锯，颈脉动甚，腹肿如肿如鼓，脐凸胸平，下肢烂肿如泥。唇、舌、指甲青紫，苔白厚腻。六脉散乱。摸其下三部则沉实有力。询知患痰喘31年，此次因外感风寒。此发暴喘。往院7日，始终无汗，已2日无尿。嘴唇青紫，心衰之端倪已露。寒饮久伏于三部，太溪根脉微弱可辩，是为一线生机。遂投大剂破格救心汤，重用附子200克，加沉香粉3克冲，油桂3克冲，云苓、泽泻各30克，以纳气归肾，利水消肿。武火急煎，边煎边灌。10时许开始服药，一刻钟后阳回厥退，汗敛喘定。11时30分，知饥索食，心率100次/分，脱险。原方再取8剂，3小时1次，昼夜连服。24日下午4时，水肿消退，心率82次/分，已能拄杖出游。计前后31小时，服附子1斤10两，山萸肉1斤弱，古今目为必死之症，竟获治愈。 3、冠心病心绞痛发作或急性心梗，属中医学真心痛范畴，内经有“朝发夕死”的记述。 病势凶险，危在顷刻，当分秒必争，针药并施。先冲服麝香0.5克，冰片0.05克，含化速效救心丸5料，苏合香丸2料。放宽针重刺素髎，左中冲，于左内关行提插捻转，约5分钟，痛止。为辩证施救赢得宝贵的时间。 曾治灵石农牧局长查富宝，60岁，82年正月初六急诊，经县医院心电图确诊为冠心病月余。14时心绞痛发作，含化硝酸甘油片，可缓解半小时，不以为意。18时许，绞痛再发，含剂及亚硝酸甘油吸入无效。内科会诊拟诊急性心梗，建议急送省有医院抢救，因时间紧迫寻车不易，乃邀余诊视。见患者面青惨，唇、甲青紫，大汗而喘，肢冷、神情恐怖，脉大无伦120次/分，舌边青瘀，舌苔灰腻厚，急与上法针药并施，约10分钟痛止，患者高年，肾阳久亏于下，春节劳倦内伤，又过食肥甘，致痰浊瘀血，阻塞胸膈，真心痛重症，且亡阳厥脱诸症毕见。 速投破格救心汤大剂变方：附子150克，高丽参、五灵脂各15克，瓜萎30克（酒泡），薤白15克，丹参45克，檀降香、砂仁各10克，山萸肉90克，生龙牡、活磁石，玉金、桂枝尖、桃仁、灵脂、细辛各15克，莱菔子30克（生炒各半），炙草60克，射香0.5克，三七粉10克（分钟），2剂。上方以参附龙牡磁石山萸肉救阳敛阴固脱，红参灵脂同用，益气化瘀，融解血凝。瓜萎薤白白酒汤合莱菔子，开胸涤痰，消食降胃；丹参饮合玉金桃仁三七麝香，辟秽开窍，化瘀通络，细辛散寒定痛，桂枝引诸药直达心宫。加冷水2000毫升，文火煎煮取600毫升，3次分服，2小时1次，昼夜连服。余守护病榻，20时10分，服第一次药后一刻钟汗敛喘定，四肢回温，安然入睡。至正月初七上午6时，10小时内共服药2剂，用附子300克，诸症均退，舌上瘀斑退净。为疏培元固本散一料治本（三七，琥珀，高丽参，胎盘，藏红花，黄毛茸等），追访18年未发。 余以上法加减进退，治心绞痛百余例，心梗及后遗症12例均愈。其中一例心肌下壁梗死患者，服培元固本散一料（约百日之量），后经多次CT复查，无异常发现。说明培元固本散有活血化瘀，推陈致新修复重要脏器创伤的殊效。 4、冠心病心衰并发频发室性早搏，纤颤休克 中央七二五台家属王桂梅，45岁，98年11月27日，急性休克，昏迷不醒，局医院内科诊为“冠心病心衰并发频发室性早搏及纤颤”，经抢救1小时，病情无改善，其婿电话向余征询治法。询知患者心跳248次/分，心区剧痛，大汗不止而喘。症情凶险。遂电告破格救心汤大剂急煎令服，约2小时后余赶赴医院，至则患者已服药300毫升而脱险，汗敛喘定，神识清朗。唯脉促134次/分，尿多不渴，舌红少苔，腰困如折。乃嘱原方加麦冬五味子各15克，以救阴，当日再进2剂，次日下午，早搏消失，84次/分而出院，令改服本方平剂3剂。每日1剂，以资巩固。追访一年未发。 5、一切沉寒痼冷诸症危重阶段，尤以风心病心衰阶段多见。 病人常觉有冷气从脐下沿腹正中线向上攻冲奔迫，阵阵发作，冲至咽喉大汗淋漓，人即昏厥，类似《金匮》描述之“奔豚气”。乃阴阳不相维系，阳从上脱危证之一，急投本方平剂加紫石英30克，油桂粉、沉香粉各3克冲，直入肝肾，破沉寒痼冷，安镇冲脉，下咽立效。 结语：破格救心汤的创制，继承发扬了古圣先贤四逆汤类方救治心衰的成熟经验，并师法近代中西医结合的先驱者张锡纯先生救治各类心衰休克的学术经验，大胆突破，破格重用附子、山萸肉，经40年反复临床验证，本方较之古代及现代同类方剂，更全面，更有效，更能顾及整体，纠正全身衰竭状态。 在救治各类各型心衰垂危急症方面，不仅可以泛应曲当，救生 死于顷刻。而且突破了古代医籍所载五脏绝证、绝脉等必死之症的禁区及现代医院放弃治疗的垂死病人。一经投用本方，多数可以起死回生。唯中药汤剂，煎煮费时，抢救急症，难免缓不济急，贻误病机，若能通过大量临床实验研究，筛选主药，改变剂型，静脉给药，是必将在此领域取得重大突破，使古老的中华医学在二十一世纪走向世界，为保卫全人类的生命健康建功立业。