耳鸣指在无外界声源或外界刺激的情况下，主观上感觉耳内或颅内有响声。耳鸣是耳科临床最常见的症状之一。叶天士治疗耳鸣医案散见于其门人辑录的著作中，其中《临证指南医案》载18则、《未刻本叶氏医案》载14则、《种福堂公选医案》载2则，共计34则医案。本文解析叶氏耳鸣医案辨治特色，将叶氏耳鸣治法概括为7个方面，具体阐述如下。
肾体阴而用阳，居于阴位，《格致余论》载“主闭藏者，肾也”，肾有收摄藏纳之司，故叶天士谓“肾主摄纳之柄”。肾主收摄的特点决定了人体一切潜藏、摄纳、封藏、下降的生理活动皆与肾有关。肾主收摄，则龙潜于渊，雷伏于泽，肾虚则收摄失司，故《素问·调经论》言“下虚则阳气走之”。阴虚则阳不得敛，精亏、阴虚、水少，则气冲、阳浮、火升，法当填阴摄阳，补下清上。《未刻本叶氏医案》载:“阳浮不潜，耳鸣齿痛，当摄少阴”“下焦空虚，阳浮化风，头旋耳鸣。法宜收摄”“阴虚阳浮，耳鸣盗汗”“阴亏阳升，耳鸣少聪”“下焦阴虚，阳浮不纳，耳鸣头顷欲晕”“精关不固，耳鸣少寐”等案，皆为脏阴亏损，阳化内风所致上实下虚耳鸣，遵阴阳相谐之理，立法以填固脏阴，收摄浮阳，《种福堂公选医案》谓“议填镇固摄以实下，合乎上病治下之旨”。“镇摄”一词于《临证指南医案》共见17次，散见于各篇，主要针对“阳动气升”“内风上腾”“客气上逆”病机的呃逆、咳嗽、耳聋、耳鸣等病。阳动气升，纯以填补导引，未必见功，佐以重镇克制，以治其逆，方为其道。叶氏临证多选磁石六味丸、都气丸、二至丸、地黄饮子等方加减，针对耳鸣为病根源于下，而症见于上，上实而下虚，阴亏而阳浮的病理特点。
磁石色黑类水，入肾通耳，潜阳降火熄风，为耳鸣之专药。秋石以秋名，专取秋气下降之意，能降火清热。鳖甲有潜阳补阴之功，清上实下，三药皆金石介类质重而潜，有导引之司。《种福堂公选医案》云:“凡肾以温为养，肝宜凉乃平，温养肾精必佐凉肝，水中有真阳内蓄，是为命根”，凡补肾稍佐温润之品，以合肾脏之性，即张景岳“善补阴者，必于阳中求阴”之意。滋补之品每多滋腻，常配伍健脾醒胃之品。叶天士认为芡实、莲子合用有健脾补虚、补脾止泻、醒脾止腻、固肾纳气、涩精止遗、养心安神的作用。填固脏阴，镇摄浮阳法中每多应用。
叶氏言“精血主脏，脏体属阴”“凡六腑属阳，以通为用；五脏皆阴，藏蓄为体”，发挥脏腑体用理论，肝体阴而用阳是叶氏思想的核心内容之一。《素问·脏气法时论》言:“肝苦急，急食甘而缓之；肝欲散，急食辛以散之，以辛补之，以酸泻之”，首阐肝苦欲补泻治法。叶天士师法《内经》之论，结合肝脏体用特点，确立了辛甘化风，补体调用的耳鸣治法。微信搜索关注岐黄民间传承公众号了解更多中医秘验方 肝苦急，急则肝用不达，化火生风，法当治体调用，配合苦欲补泻治法。叶氏言肝病治法“考《内经》治肝，不外辛以理用，酸以治体，甘以缓急”，言简意赅，而蕴意深远。《临证指南医案》陈四五案载:“操持烦劳，五志阳气，挟内风上扰清空，头眩耳鸣，目珠痛。但身中阳化内风。非发散可解，非沉寒可清，与六气火风迥异，用辛甘化风方法，乃是补肝用意”，内风不同于外风，必遵“诸风掉眩，皆属于肝”而着眼肝脏，调其体用，以补肝化风。叶氏于肝病之治，无一定之方，而据药味而施，甘者如甘草、茯苓、人参、菊花者；辛者如当归、川芎者；酸者如乌梅、芍药者。
《质疑录》载“肝之所赖以养者，血也”，肝为藏血之脏，体阴用阳，其体柔而内富血运，血濡肝体，则肝用调达，故《素问·五脏生成篇》言“肝受血而能视”。叶氏言“肝为刚脏，非柔润不能调和也”“肝为刚脏，非柔不和”，立法柔以治肝，何为柔肝，养血敛阴即为柔肝。《说文解字》载：“柔，木曲直也”，意指直者可曲之，谓柔。柔多与刚相对，意指柔软、柔润、滋柔之意。“柔药”多指性味和缓，不燥烈的滋养补益之品，以养阴药居多。《叶天士晚年方案真本》有“柔则养阴”的论述。“柔药”多以味酸、甘为多。微信搜索关注岐黄民间传承公众号了解更多中医秘验方 《临证指南医案·肝风》吴氏案即为血虚生风所致耳鸣案，证属阳升血热，根源在血虚，叶氏据病立“先拟清血分中热，继当养血熄其内风”先后缓急治法，以丸方：何首乌、生白芍、黑芝麻、冬桑叶、天冬、女贞子、茯神、青盐，养血熄风，敛阴柔肝。《临证指南医案·产后》某二十五案，小产后耳鸣，“营血内亏，厥阳由是鼓动”，亦因血虚，择补血之品以疗之。精能化血，水可涵木，肝血之亏，脏体失柔，皆佐以益肾之品，以求母子相生意。
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《内经》首论脏窍理论，《素问·金匮真言论》曰:“南方赤色，入通于心，开窍于耳”,《灵枢·脉度篇》言：“肾气通于耳”。叶氏承《内经》之论，强调心肾皆主耳窍，《临证指南医案·耳》丁案载:“肾开窍于耳，心亦寄窍于耳。心肾两亏，肝阳亢逆，故阴精走泄，阳不内根据，是以耳鸣时闭”。临证以天王补心丹、《千金》开心散等方加减化裁，交通水火，补益心肾，以复窍机。
叶天士辨治耳鸣，着眼脏腑，重视气血，补虚泻实，力在药对病证，不囿于耳鸣一病，把握整体状态，而鸣自能愈。其论理明机立法组方，皆有源可考，有流可证，守中有变，变中有守。叶天士基于脏窍相关理论，兼顾脏腑整体，着眼耳窍特点的治法思维，对耳鸣的辨治具有启发性的意义。微信搜索关注岐黄民间传承公众号了解更多中医秘验方。
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