国医大师路志正：治内伤湿病12法（上、下）

导读：今天学习路志正先生辨治内伤湿病的十二法法。

 

 

有关风湿、暑湿、湿热外侵所致病证的辨治，前人已有详细论述及专著问世，在此不再赘述。现将个人辨治内伤湿病的点滴体会，结合常见症状分述如下。

 

 

01

 

湿蕴胃腑

 

 

症状：胃脘痞闷不适，食后胀满，恶心欲吐，纳呆食少，呃逆时作，舌淡红，苔薄白腻，脉滑或濡。

 

辨证分析：胃主受纳腐熟，其气以和降为顺，若湿蕴于胃，腐熟消磨无力，水谷停滞，则可出现纳呆，恶心欲吐，呃逆，脘痞不舒。苔腻，脉濡缓，乃湿邪内蕴之象。

 

治则：芳香化浊，和胃降逆。

 

处方：姜半夏10g，杷叶10g，藿香12g，苏梗6g，白蔻仁（后下）6g，陈皮10g，茯苓10g，杏仁6g，生姜3g。

 

方药分析：本方以藿香、白蔻仁芳香化浊；半夏、陈皮和胃燥湿；杏仁、苏梗、杷叶、生姜辛宣湿郁，苦降止呃；茯苓健脾渗湿，促进湿邪化解。

 

加减：苔白厚腻者，加草果6g；苔薄黄腻者，加竹茹12g，芦根15g；苔黄厚腻，口黏苦者，去苏梗，加黄芩6g，黄连3g；呕苦、嘈杂者，加吴萸3g，黄连6g；呃逆、呕吐甚者，加刀豆12g，旋覆花（包）10g。

 

 

02

 

湿困脾土

 

 

症状：脘痞腹胀，周身倦怠，肢体沉重，纳谷不馨，厌油腻，口黏，吐白痰涎沫，大便黏滞不爽或溏泄，舌淡红，苔白腻，脉濡滑。

 

辨证分析：脾胃是气机升降的枢纽，湿浊中阻则升降乖戾，气机壅滞，故见脘腹痞胀，纳呆食少；脾虚湿阻则大便溏薄不爽；脾主肌肉四肢，湿困脾土，则肢体沉重，倦怠乏力；脾脉散舌本，湿浊上蒸则苔腻，口黏。

 

治则：芳香醒脾，燥湿行气。

 

处方：佩兰（后下）10g，藿香（后下）12g，苍术9g，砂仁（后下）3g，厚朴9g，白芷6g，大腹皮子各9g，陈皮9g，云苓12g，泽泻6g，六一散（包）12g，桔梗6g。

 

方药分析：《内经》曰：“脾苦湿，急食苦以燥之”。

 

本方以苍术、厚朴、白芷、陈皮苦温燥湿；以佩兰、砂仁、藿香芳香醒脾化湿；用云苓、泽泻淡渗利湿；以厚朴、大腹皮子、陈皮理气除湿，行痞消胀。“

 

肺主一身之气，气化则湿亦化”，故以桔梗一味，开提肺气，用六一散通利下窍。此即叶氏所谓“启上闸，开支河，导水下行”之意。

 

加减：头昏蒙不清者，加蔓荆子6g；带下清稀者，加炒芥穗9g，炒薏米20g；肢体沉重较甚者，加防风、防己各6g，去肌表经络之湿。

 

 

03

 

湿热蕴结

 

 

症状：胸膈不适，脘腹胀满，肢体沉重，口干苦而黏，大便黏滞不爽或便秘，小便黄浊或短赤，午后身热，心中烦热，舌淡红或红，苔黄腻，脉濡数或滑数。

 

辨证分析：本证由感受湿热或湿郁化热而成。

 

脾湿胃热交阻，则见脘闷腹胀，肢体沉重；湿热蕴结大肠，则大便黏滞不爽或便秘；湿得热蒸，则弥漫三焦，影响于肺则胸膈痞闷，上扰于心则心烦不安，上蒸于口则干苦黏腻，“湿为阴邪，阴邪自旺于阴分”，故见午后身热；小便黄浊，脉濡数，为湿热内蕴之征。

 

治则：清热祛湿，调中行气。

 

处方：黄连6g，栀子3g，豆豉6g，厚朴10g，藿梗10g，半夏9g，茵陈12g，白蔻仁（后下）6g，杏仁10g，滑石（包）15g，通草6g。

 

方药分析：本方重在祛湿清热，调理升降，醒脾开胃。

 

以黄连、茵陈、厚朴、半夏辛开苦降，燥湿清热；以白蔻仁、藿梗醒脾开胃，芳香化浊；栀子善清三焦伏火，配杏仁、豆豉以宣肺、泻火、除烦；滑石善利湿中之热，得通草助，则利湿清热之力更强。

 

加减：湿重于热者，去栀子，减黄连为3g，加草蔻10g；热重于湿者，加黄芩9g，连翘6g；大便黏滞不爽者，加败酱草12g，炙酥皂角子10g，枳实10g；大便秘者，加槟榔片6g，生大黄（后下）1.5g。

 

 

04

 

寒湿中阻

 

 

症状：脘腹胀满，隐隐作痛，遇寒则甚，得热痛缓，泻下清稀，纳呆食少，口淡不渴，周身沉重，肢体酸楚，舌淡，苔白滑腻，脉沉迟。

 

辨证分析：本证的病机是寒湿内盛，脾阳式微，水谷与寒湿之邪郁于中焦，故见脘腹痞胀，隐隐作痛，纳呆食少，泻下清稀；热能胜寒，故上述见症得热则缓；寒湿困脾，则见身重体倦，肢酸，苔滑腻，脉沉迟。

 

治则：温中散寒，燥湿行气。

 

处方：厚朴9g，干姜6g，草蔻仁（后下）6g，苍术12g，陈皮9g，茯苓12g，泽泻6g，广木香（后下）6g。

 

方药分析：本方以辛温之厚朴、辛热之干姜，温中散寒，斡运中气，以辛苦温燥之苍术、草蔻仁、陈皮燥湿行气，舒脾开郁；再配以辛香馥郁之砂仁，以醒脾暖胃，快气调中止痛；以云苓、泽泻之渗泄，利小便而实大便。共奏散寒燥湿、行气止痛之效。

 

加减：兼寒湿外侵，身冷恶寒，肢体酸痛者，加苏叶（后入）9g，羌活9g；兼肝经虚寒，出现胸胁不适，痛连少腹，妇人经来腹痛者，去砂仁、泽泻，加乌药9g，醋元胡10g，当归12g。

 

 

05

 

脾虚湿困

 

 

症状：脘痞腹胀，食后为甚，头重昏蒙，面色萎黄，神疲肢倦，懒于动作，口淡纳呆，大便滴薄，舌淡胖，有齿痕，苔薄白腻，脉细弱。

 

辨证分析：脾气虚弱，运化失职，则湿浊内生，脾虚运迟，故腹部胀满，食后为甚；面色萎黄，神疲乏力，头昏蒙诸证，皆由脾气虚弱，生化乏源，清阳不升所致；脾主四肢，生化不及则肢体乏力；舌淡胖，有齿痕，苔腻，大便稀溏，均为脾虚湿困之明证。

 

治则：益气健脾，化浊祛湿。

 

处方：太子参12g，茯苓12g，苍术10g，半夏9g，陈皮9g，砂仁（后下）4g，扁豆10g，藿香（后下）6g，佩兰（后下）10g，生姜3片。

 

方药分析：本证是脾虚失运，水湿内聚，或素体虚弱，重感湿邪所致的正虚邪恋证。

 

正气不足则湿邪难祛，故以四君子汤，白术改为苍术，甘草改为扁豆，以健脾运湿；藿香、佩兰芳香化浊，醒脾开郁；砂仁、生姜开胃进食；以苍术、半夏、陈皮燥湿行气，散痞消胀。共奏益气补中，健脾开胃，行气祛湿之效。

 

加减：气虚下陷，脘腹重坠者，去扁豆、藿香、佩兰，加黄芪15g，炒枳实9g，升麻6g；头蒙较甚者，乃清阳不升，加荷叶6g，葛根10g；有食滞者，加焦三仙30g，香橼皮9g。

 

 

06

 

湿邪弥漫，中上同病

 

 

症状：胸膈痞闷，脘腹胀满，头昏沉重，厌食纳呆，口中黏腻，渴不欲饮，舌淡红，苔白腻，脉濡或滑。

 

辨证分析：本证由湿蕴中土，弥漫上焦，或上焦湿邪“由膜原直走中道”而成，是肺与脾胃同时受病。

 

故在脘腹胀满，厌食纳呆，渴不欲饮的同时，又有胸膈痞闷，头昏沉重等湿邪侵犯上焦，气机不宣的症状。

 

治则：宣肺理气，健脾祛湿。

 

处方：藿荷梗（各）12g，杏仁（去皮尖，炒）9g，豆豉9g，佩兰（后下）12g，白蔻仁（后下）6g，半夏9g，厚朴9g，茯苓12g，竹叶6g，杷叶10g。

 

方药分析：本方以藿荷梗、杏仁、豆豉、杷叶宣肺化湿，行气解郁；以佩兰、白蔻仁、半夏、厚朴醒脾开胃，祛湿消痞；以茯苓、竹叶健脾渗湿。

 

诸药合用，共奏宣肺、醒脾、开胃、除湿、散痞、消胀之功。

 

加减：胸膈痞闷较甚者，去豆豉、竹叶，加枳实9g，香橼皮9g；肺气上逆，咳嗽有痰者，去豆豉、佩兰、竹叶，加前胡10g，陈皮10g；胃气上逆而呕者，加旋覆花（包）10g，生姜6g；湿邪化热者，加黄芩6~9g。

07

湿邪中阻，肝脾不和

 

 

症状：胁肋胀满，脘腹痞闷，隐痛不适，痛甚则泻，泻后痛减，复如故，体倦乏力，纳呆呕逆，舌淡，苔白腻，脉虚弦，重取无力。

 

辨证分析：本证多由肝气横逆，犯胃克脾，或脾虚湿阻，影响肝气疏泄而成。

 

故既有脾失健运，湿邪中阻之脘腹痞胀，纳呆呃逆，口淡口黏等症，又有肝气不舒的两胁胀闷。

 

肝气克脾犯胃，则腹痛而泄，泄后气机得畅，故疼痛减轻，因病变之根本未除，故过后腹痛如故。

 

治则：疏肝缓急，燥湿运脾。

 

处方：柴胡12g，炒枳壳10g，青陈皮各9g，炒苍白术各10g，生意米15g，防风6g，白芍12g，甘草6g。

 

方药分析：本方以柴胡、枳壳、青陈皮疏肝理气；以苍白术、生意仁、厚朴、陈皮健脾祛湿，行气消胀；以防风祛风，胜脾胃、大肠之湿；佐以芍药甘草汤，加强其缓急止痛之力。

 

加减：脾气虚者，加太子参12g，茯苓12g；中阳虚寒者，加干姜3g，草果6g；如出现嘈杂泛酸，呕吐苦水，舌边红，口干黏苦者，则为湿热内蕴，胆胃不和，宜合黄连温胆汤加减。

 

 

08

湿阻肝胆，蕴热发黄

 

 

症状：胸胁满闷，两肋痛胀，身目发黄，脘痞腹胀，口干黏苦，恶心呕吐，纳呆，四肢困重，小便黄浊，大便不调，舌淡，苔薄黄腻，脉沉弦滑。

 

辨证分析：肝胆居于胁下，其经脉布胸胁，湿邪阻滞肝胆，故表现为胸胁满闷，痛胀；湿邪内阻，肝胆气机不畅，疏泄不利，胆汁不循常道，溢于肌肤则身目皆黄，上泛则口干黏苦；湿阻肝胆，木不疏土，则见腹胀脘痞，恶心呕吐，纳呆，大便不调，或稀软，或黏滞或秘结。

 

治则：疏肝利胆，清热祛湿。

 

处方：柴胡12g，茵陈15g，炒枳壳15g，赤芍12g，川朴10g，川楝子6g，郁金9g，云苓12g，泽泻6g，苍术6g，甘草6g。

 

方药分析：本方以柴胡、枳壳、川楝子、郁金疏肝气，利胆腑，解郁滞，畅通经脉；以苍术、厚朴燥脾祛湿；以茵陈、云苓、泽泻清热利湿；肝藏血，故用赤芍、甘草，活血散瘀，清热和络。

 

加减：如湿郁化热，热重于湿者，去川朴、苍术、川楝子，加黄芩10g，龙胆草6g，车前子（包）12g；如胁痛较著者，去泽泻，加醋元胡9g；如为寒湿下注，少腹拘急，睾丸坠胀者，上方去茵陈、泽泻，加干姜6g，乌药10g，盐茴香12g，以暖肝散寒，行气化湿。

 

09

湿邪蕴阻，脾肾阳虚

 

 

症状：脘腹痞闷不适，时发凝痛，得热则缓，纳呆运迟，面色晄白，神疲懒言，周身困重，肢冷畏寒，大便澹泻，腰背酸楚沉重，舌淡胖有齿痕，苔白滑腻，脉沉迟尺弱。

 

辨证分析：本证乃素体脾肾阳虚，复受湿邪，或脾湿日久，伤及肾阳，或湿热中阻，过用苦寒，损伤脾肾，湿从寒化而成。

 

脾肾阳虚，则见面色晄白，神疲懒言，身重肢冷畏寒，纳呆运迟，舌淡胖有齿痕等症；寒湿内盛，则见脘腹痞闷，冷痛时作，大便溏泻；腰为肾之外候，寒湿侵袭，则腰背酸痛，沉重。

 

治则：健脾益肾，温阳化湿。

 

处方：附子（先煎）9g，炮姜6g，白术12g，茯苓12g，党参10g，厚朴6g，广木香（后下）6g，炙甘草4g。

 

方药分析：本方以附子、干姜壮阳补肾，温脾散寒，阳盛则寒湿自化；以党参、茯苓益气健脾渗湿，脾旺则水湿可除；厚朴、广木香行气祛湿，理肠胃凝滞之气，气畅则痞胀、疼痛可消。

 

加减：如泻利次数较多，清稀如水者，加猪苓12g，泽泻10g，增加利水渗湿之力，利小便而实大便，如以腰背酸楚疼痛症状明显者，加桑寄生15g，山药12g，以益肾强腰。

 

10

湿热阻滞肠道

 

 

症状：下痢赤白脓血，肛门灼热，腹痛腹胀，里急后重，身热心烦，小便短赤，苔黄腻，脉滑数。

 

辨证分析：本证为湿热蕴结肠道，致腑气不通，气机不畅，传导失司，故见腹痛，腹胀，里急后重；湿热熏蒸肠道，伤气败血而见下痢赤白，肛门灼热；身热心烦，小便短赤，苔黄腻，脉滑数为湿热蕴蒸之象。

 

治则：清热燥湿，调气行血。

 

处方：黄连9g，黄芩10g，生大黄（后下）3g，赤白芍（各）12g，当归12g，广木香（后下）9g，槟榔6g，葛根12g，甘草6g。

 

方药分析：本方以苦寒之黄连、黄芩、大黄清热燥湿，逐秽解毒；以赤芍、当归行血活血，“血行则便脓自愈”；以广木香、槟榔行气导滞，“调气则后重自除”；甘草、白芍药、葛根缓急止痛，同时葛根能升清以止痢，配大黄、槟榔之导滞通腑，促进脾胃气机升降的恢复。

 

加减：如湿邪偏重，下脓多于下血，身热不甚，脘痞呕恶，苔白腻者，上方去大黄，加藿香12g，苍术6g；

 

如热毒较盛，下血多于下脓，血色鲜红，壮热烦渴，舌红苔燥者，宜加白头翁12g，败酱草15g，银花15g，赤芍改为丹皮；

 

兼食滞者，嗳腐吞酸，呕吐呃逆，糟粕与脓血挟杂而下者，加炒枳实12g，炒莱菔子9g，谷麦芽各15g；

 

如下痢赤白粘冻，白多赤少，伴腹痛畏寒，里急后重，脘痞纳差，头身困重，舌淡苔白腻，脉濡缓者，为寒湿之邪内蕴肠道，治应温中散寒，行气燥湿，方用胃苓汤加当归、炮姜、广木香。

 

11

湿阻胞宫，带脉不利

 

 

症状：带下量多，或色白清稀，如涕如涎，或带下黄浊，腥臭，腰膝困重酸软，少腹坠胀，肢体倦怠，苔腻，脉缓滑。

 

辨证分析：本证乃湿浊下注胞宫，蕴阻带脉所致。

 

症见带下清稀如涕如涎，苔白腻，脉缓滑者，为湿浊下注；症见带下黄浊，腥臭，苔黄腻，为湿热内蕴；少腹坠胀，腰膝困重酸软，肢体倦怠，为湿邪阻滞，带脉不固之征。

 

治法：白带，健脾燥湿止带。黄带，清热燥湿止带。

 

处方：

 

白带方：苍白术各12g，陈皮12g，生意仁15g，车前子（包）12g，醋香附9g，炒山药15g，炒芥穗9g，生龙牡（先煎）各20g，柴胡12g，云苓15g，泽泻9g，甘草6g。

 

加减：有头昏沉重，或头蒙不清者，去泽泻，加川芎6g，天麻6g；少腹胀痛较著，遇寒痛甚者，上方去车前子，加炮姜6g，乌药10g；

 

如伴面色萎黄，气短乏力，舌淡胖，有齿痕者，乃脾气虚弱，上方加太子参12g，甘草改为炙草。

 

黄带方：黄柏10g，芡实15g，车前子（包）15g，椿根皮12g，土茯苓20g，生意仁15g，泽泻9g，川楝子10g，山药18g。

 

加减：带下色赤者，加鸡冠花15g，丹皮12g，以清热凉血。

 

外阴瘙痒，或有外阴湿疹、溃疡者，加用自拟“带下外洗方”：苦参30g，马鞭草30g，车前草20g，黄柏15g，蛇床子15g，白矾10g。煮沸20分钟，先熏后洗，1日2~3次，注意勿烫伤。

 

12

湿蕴膀胱

 

 

症状：小腹胀满，小便频数，淋沥赤涩，尿道疼痛，或点滴不通，口黏口苦，渴不欲饮，苔黄腻，脉滑数。

 

辨证分析：湿热蕴结膀胱，气化不利，而见小便淋沥，甚则点滴不通；湿热薰灼，故见尿道赤涩疼痛；湿热上蒸，则舌苔黄腻，口黏口苦，渴不欲饮。

 

治则：清热祛湿，通利膀胱。

 

处方：瞿麦12g，萹蓄12g，川木通10g，滑石（包）15g，车前子15g，竹叶9g，栀子9g，甘草梢6g。

 

方药分析：本方以瞿麦、萹蓄、车前子、川木通、石韦、滑石清热利湿，其中木通、滑石、车前子又有开窍通淋之功；用栀子、竹叶引热下行；以甘草梢直达茎中而止痛。

 

加减：如尿中带血者，为热伤血络，迫血妄行，加小蓟15g，蒲黄（包）12g，生地15g；如小便黄赤混浊，或如米泔水样者，加萆薢12g，黄柏9g。

 

如排尿突然中断，尿道刺痛窘迫，或尿中有砂石者，为湿热蕴结，煎熬尿液，结为砂石，阻闭尿道，加海金沙（布包）15g，金钱草20g，鸡内金粉3g（分2次冲服），琥珀粉3g（分2次冲服）。