张仲景“舌诊”的正确打开方式

导读：研究《伤寒论》或者张仲景的学术思想，需要将对中医的认知、诊断方法和治疗思路都放回到仲景的时代和他自己的角度。本文便是从仲景的角度探讨了他的“舌诊”内容，特此推送，以飨读者。

 

一、仲景舌诊的内容

 

 

 

 

《伤寒论》与《金匮要略》中关于舌诊的记载，共有三十条，除重复外，实有二十四条。其中以《伤寒论》的“太阳病”篇，“阳明病”篇的内容较多。

 

仲景舌诊可以归纳为舌质、舌苔、舌味觉三类，与《内经》是一致的。但从病理舌象而言，无论质与量两方面较《内经》均有显著提高，而且“舌胎”一词，也为仲景所首创。

 

张石顽在《伤寒绪论》中云：“舌胎之名，始于长沙，以其邪气传里，如有所怀，故谓之胎。”

 

后人把舌胎（今写成舌苔）二字，发展为舌上苔垢的统称，遂成为一个专门名词。

 

仲景舌诊运用的范围远较《内经》为广泛。《伤寒论》六经中就有四经涉及舌诊；在内伤杂病方面，四十多种病种中有七种疾病运用过舌诊来辨证，而且其中有一定的规律可寻。

 

他在诊察三阳病及六腑疾病中，重点在于察舌苔的变化；而在三阴病及五脏病变中，则特别注意观察舌质的形态。

 

病在三阳、六腑都多属外邪所中，其病在表，正气未衰，故实证、热证居多，邪盛正实，邪正相争，每易抟聚而成苔；

 

病在三阴、五脏者，每缘内因为病，其病在里，故虚证、寒证居多，易致舌质的变化。

 

二、仲景舌诊的运用规律

 

 

 

 

仲景舌诊的特点是处处贯穿着“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的“辨证论治”原则。

 

同一疾病，可见数种不同的舌象；同一舌象，又可在多种不同的疾病中出现。其病机也是同中有异，异中有同，所以仲景常抓住舌象来进行辨证。

 

但仲景运用舌诊并不是孤立对待的，他在辨证时很注意四诊合参，而运用于临床辨证论治，包括审察病因，阐述病机，确定治则，推断预后转归等。

1. 审察病因

 

 

 

《金匮·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》云：“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲嗽水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血”。

 

本条首先提出“唇痿舌青”，并是以这一见症为主来诊断瘀血病因的。

 

因唇舌为血华之处，血脉瘀滞故舌青。后人有谓舌紫为瘀血，不知青为紫之渐，譬如局部郁血，初则每现青色，郁久则成紫瘀。故仲景以舌青为瘀血，乃是见微知著的诊断。

2. 阐述病机

 

 

 

《金匮·中风历节病》第2条云：“络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，㖞僻不遂，邪在于络，肌肤不仁，邪在于经，即重不胜，邪入于府，即不识人，邪入于藏，舌即难言，口吐涎。”

 

贼风入脏，则脏气厥而不能至舌本，致“舌即难言”。所谓“舌即难言”，即舌体转动不灵，不能言语之意，系中风重证；其轻浅者，则表现为舌虽歪斜，但能言语，至多是言语不清而已。

 

这一舌象，是中风病人的特征，《内经》中已有记载，但《内经》仅以此鉴别病之轻重，预测其转归（痊愈日期），而仲景却用来分析病机（邪在经络，还是邪在脏腑），以指导临床施治，这是仲景舌诊的特色。

 

《金匮·痉湿暍病》云：“湿家，其人但头汗出，背强，欲得被复向火，若下之早则哕，胸满，小便不利，舌上如胎者，以丹田有热，胸中有寒，渴欲得水而不能饮，口燥烦也”。

 

湿家误下，阳气反陷于下（丹田有热），寒湿仍聚于上（胸中有寒），而致舌上见白滑润泽的“胎”，这是湿盛的表现，所以渴欲饮水而不能饮。

 

《伤寒·少阳病》（236条）云：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”少阳为胆府，胆病则口苦。

3. 确定治疗原则

 

 

 

《伤寒·阳明病》（230条）云：“阳明病，胁下鞭满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”

 

本病因有不大便，故列于“阳明病”，实际当是少阳阳明合病，不大便是阳明见症；胁下鞭满则属少阳。

 

“呕”虽为少阳兼症之一，但阳明病亦有兼呕症的，如《伤寒论》185条和243条所论即是实例。

 

根据这些见症，照例应阳明少阳同治，似可选用大柴胡汤等方。可是仲景未用同治方法，而单用小柴胡汤从少阳施治。

 

这是因为邪偏于半表半里，其辨证关键是舌苔白，如果舌苔黄糙乏津，则燥屎内结，里证为多，那么小柴胡汤就不能解决问题了。

 

由此可见，仲景诊治疾病在症状夹杂，病情疑似之时，很注意舌苔这一诊断的关键，故能收到“澉然汗出而解”的效果。

 

仲景凭舌论治，有三种规律可循：

 

第一种：如《伤寒·阳明病》（221条）云：“阳明病，……咽燥口苦，……舌上胎者，栀子豉汤主之。”

 

接着他又指出（222条）：“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”。

 

同为阳明经症，因舌苔有异，所以立法用药也就不同。

 

咽燥口苦而兼白苔，为热邪留扰胸膈之证，当以栀子豉汤清热；而口干舌燥则是热盛，阳明津液受伤的表现，所以要用白虎人参汤清热生津。

 

第二种：如《金匮·腹满寒疝宿食病》云：“病者腹满，……舌黄未下者，下之黄自去。”

 

临床上，如见腹硬满，胃家实之主证，不论是杂病或伤寒，若见舌上苔黄者，均可运用下法治疗。盖其病虽异，病机则同，故治法亦相一致。

 

第三种：如《伤寒·太阳病》（137条）云：“太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹鞭满而痛不可近者，大陷胸汤主之。”

 

同篇（168条）云：“伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”

 

又《金匮·痰饮咳嗽病》云：“腹满，口干舌燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。”

 

三者舌象虽同，治法互异，但其基本精神则均属“治病求本”。

 

盖白虎人参汤证系热盛伤津，故大渴引饮，自当以清热生津为首务；己椒苈黄丸证则系气不化津，非津液之耗竭，而实为水气之过盛，故无渴饮见证，非温下逐水不为功。两者之舌象，一真一假，鉴别要点，就在渴与不渴。

 

至于大陷胸汤一证，则介乎二者之间，既有胃津已伤，热邪内舍的一面，故亦有口渴见证；但又有停饮内结的一面，故渴饮不甚，与欲得水数升，舌干不渴均有不同。用涤热逐饮之法，可谓恰对病机。

 

凭舌论治，仲景十分审慎。如指出舌黄需在未下的情况下才可议下，就是明显的例子。

 

此外仲景也常提出某病见某种舌象不宜用某法治疗的告诫，并且还告诉我们用药不当可导致舌的变化。这是仲景凭舌论治的另一方面。

 

例如《伤寒·太阳病》（130条）云：“脏结无阳症，不往来寒热，……舌上胎滑者，不可攻也。”

 

《伤寒·厥阴病》（335条）云：“伤寒一二日至四五日，厥者必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”

 

脏结为阳气衰微不振，治疗上救阳尚恐不及，若误投攻下，必致“承气入胃，阴盛则亡”，故仲景特别提出不可攻下之禁忌。

 

厥证有寒厥与热厥之分，寒厥不可下，热厥而有腑实证者则应下。前热后厥，是为热厥之明证，反发其汗则伤津化燥，里热益甚，因致口舌糜烂色赤。这种经验教训，值得我们临床上注意。

4. 判断预后

 

 

 

依据舌象以判断预后的吉凶，及疾病的转归变化，是仲景舌诊的另一特色。

 

如《伤寒论·太阳病》（129条）云：“脏结，舌上白胎滑者，难治。”这是仲景凭舌以判断预后之例。

 

又如《伤寒·辨脉法》云：“脉阴阳俱紧者，口中气出，唇口干燥，踡卧足冷，鼻中涕出，舌上胎滑，勿妄治也。到七日以来，其人微发热，手足温者，此为欲解。或到八日以上，反大发热者，此为难治。设使恶寒者，必欲呕也；腹内痛者，必欲利也。”

 

脉阴阳俱紧为表里客寒，证见口中气出，唇口干燥，则是阳盛见证；鼻中涕出，踡卧足冷则是阴盛见证。

 

正邪相争，抟聚而见滑苔，滑苔为阳被阴遏之象，故综合病机属阴邪偏胜，正阳不足，所以不能妄施攻伐（“勿妄治也”，当指不要滥用汗下之剂）。

 

到七日以来，其人微发热则是阴邪渐消，阳气来复之兆，病退之机也。

 

但如果接着变为大热，则为阴极变热，病邪深入，邪盛正衰的表现，所以说难治。

 

恶寒是上焦寒气胜，故预测其必欲作呕；腹痛是阴凝于下焦，脏寒不能运化，水谷势必偏渗大肠，故推断他可能要出现下利证候。

 

本条是根据舌象结合脉证以判断预后和疾病转归变化的范例。这说明临床察舌，不仅能推断病势的进退，病人的生死存亡，而且也可以测知邪正消长和证候的变化情况，做到“见病知源”，“视别死生”。