谦斋中医处方学——病因十四纲辨证（风、寒）辩证

摘要：20世纪60年代初期，中医界出现了忽视中医基础理论，强调单方验方，主张单纯依靠西医诊断或西医指标施用中药单药或经验方，而不需要辨证分析、辨证论治的倾向。

 

针对这种情况，秦伯未先生在其“浅谈辨证论治”讲座①中发起讨论，不仅提出了自己的立场和主张，更对辨证论治的内涵和方法展开论述。①该讲稿收录于《谦斋医学讲稿》。

 

他认为“辨证论治是中医普遍应用的诊疗规律，从认识证候到给予适当治疗，包含着完整的极其丰富的知识和经验”。在秦氏一系列论文和著作之中，将其对辨证论治的认识阐释的淋漓尽致。

 

现在中医教材所述观点，均有其影响存在。

 

秦氏在《医学心悟》及莫枚士之《研经言》的启发下，结合自己的临床实践，将各种病因归为风、寒、暑、湿、燥、火、疫、痰、精、虫、食、神、气、血十四辨证施治纲要是为《中医辨证论治纲要》。

秦氏以此十四纲为据，阐述了各纲的理法方药。

 

“辨证论治”为中医治病的法则，它的精神实质是理、法、方、药一套完整的治疗体系。中医治病有其原则性，也有其灵活性，要了解中医一般诊治方法和同病异治、异病同治等，并在取得疗效后总结出一套规律，必须掌握辨证论治。

 

过去，对于这重要的大法，未经系统地整理出来，让医生们自己去体会摸索，我们认为是一个缺陷。因此，为学习中医的需要，编写了“病因十四纲辨证”初稿。

 

在这初稿里，综合前人的理论和经验，提出了风、寒、暑、湿、燥、火、疫、痰、食、虫、精、神、气、血十四纲。

 

每一个纲里又提出了主证和主治、纲与纲之间的联系，也指出了兼证和治法，除扼要的说明外，还附列了常用方剂和药物分类。

总的要求是：有理有法，有方有药，执简驭繁，深入浅出。详见十四纲要表

 

十四纲要表

一、风

 

风为六淫之首，伤人最易，发病最速，又因其善于和其他病因结合，变化亦最多。

 

凡风邪引起的疾患，无论轻、重、浅、深之别，都属于外因。正因为自外而入，故腠理不密的最易招致风邪，而风邪的治法当以疏散为主。

 

风证中有称作内风的，系血虚内生之风，与外风的性质根本不同，治法也完全两样。

（一）伤风

 

【主证】

恶风、发热、自汗、头痛头胀、鼻塞流涕、喷嚏、咳嗽、喉痒、声哑、舌苔薄白、脉象浮缓（发热未出汗时脉多滑数）。

 

【辨】

风从外来，首先犯表，病在卫分，多见上焦呼吸系统证状，是为风邪发病之最轻浅者。伤风与感冒寒邪在初期极难分清，主要是伤风见恶风、自汗；伤寒则恶寒、无汗。风邪与温病初起的区别，在于口渴与否，即不渴者为风邪，口渴者为温病。

 

【治法】

1.宣肺辛散法。

2.调和营卫法。

3.固表祛邪法。

 

 

【论】

肺主皮毛，宣肺则皮毛开而邪从汗解，方如葱豉汤。伤风发表不离辛散，春夏宜偏辛凉，秋冬当偏辛温，可视时气斟酌，但禁忌大剂发汗。

 

调和营卫是通过加强本身抗邪能力来达到发散风邪的目的，不同于一般发汗剂，方如桂枝汤。

 

邪之所凑，其气必虚，凡卫气虚弱易感风邪，或风邪稽留不解，可以一面固表，一面祛邪，如玉屏风散。

【歌诀】

伤风寒胀流涕咳，身热头痛汗无可；

宣肺调和固表祛，葱豉桂枝玉屏和。

 

【歌诀解释】

歌诀前两句，根据谦斋在《中医入门》中将伤风分轻重两型而编写的。伤风轻者，证见鼻塞声重、头胀流涕、咳嗽；稍重身热头痛、自汗或无汗。为了压仄，以“汗无可”（既可有汗，也可无汗）代替“自汗或无汗”。歌诀最后一句，“葱豉”为葱豉汤，“桂枝”为桂枝汤，“玉屏”为玉屏风散。

 

【兼证和治法】

1、风寒：风邪夹寒，证见恶风畏寒、发热、头痛、身痛、无汗或汗出不多、脉象浮紧等，治以寒邪为主，宜辛温解表，见“寒”纲。

2、风温：风邪兼夹温热之邪，亦称风热，属于外感温病范围，见“火”纲。

3、风火：亦为风邪夹热之一种，但较之风温不同。除风的证状外有明显的内热，甚至有燎原之势，如咽喉红肿疼痛，牙龈肿胀溃脓，目赤多眵，小便短赤，大便闭结等，治宜清疏涤热法，方如黄连上清丸。

4、风湿：分两种，一为伤风夹湿，其证寒热、头痛、四肢酸痛、食欲呆钝、小便少、大便溏；一为骨节疼痛的痹证一类，俗称风湿痛。前者宜疏化如藿香正气散，后者宜蠲痹和络如痛风丸。

5、疠风：是一种风毒疠气，见“疫”纲。

（二）中风

 

【主证】轻者肌肤麻木、口眼歪斜；重者猝然仆倒、语言謇涩、身热、痰涎拽锯、左瘫右痪、半身不遂；更重者仆倒后身热、口噤、神昏志乱、四肢俱废、良久不醒。脉见浮弦或浮大、舌苔厚腻。

 

【辨】中风分真中和类中。真中属于外风，浅者在络，较重在经，深者在腑，再深在脏。中络多见肌肤不仁，中经则体重不胜，中腑则不识人、肢节废，中脏则舌难言、口吐涎沫。类中由于内因，分气中、火中、痰中等，发病之急有如中风，但无六经形证。

 

【治法】

1.搜风涤邪法。

2.疏表攻里法。

3.逐风除痰法。

 

【论】

治真中风初起亦以搜风为主，分辨六经用药，方如小续命汤；兼有里证者表里双解，如防风通圣散。如果一起痰涎壅盛，则宜三生饮逐风除痰，以急救目的用之。亦可先用开窍法，然后按证治疗。

 

【歌诀】

中风麻歪体重着，昏仆肢废謇涎热；

搜风双解逐风除，续命防通三生解。

 

【歌诀解释】

歌诀前两句，根据中风的轻重顺序编纂而成的。中络则肌肤麻木、口眼歪斜；中经则身体重着，半身不遂；中腑则神昏仆倒、肢节废；中脏则舌难言、语言謇涩、口吐涎沫、身热。歌诀最后一句，“续命”为小续命汤，“防通”为防风通圣散，“三生”为三生饮。

（三）内风

 

【主证】

头晕、目眩、肢麻、筋惕、肉瞤、手足震颤抽搐、足痿无力、脉象细弦或虚数。

 

【辨】

内风多起于血虚，除内风的特征外当辨认血虚本证，如心悸、失眠、面色苍白等，以及深一层的肾阴亏乏，水不涵木，腰膝软酸、潮热、盗汗、两尺脉弱等症。

 

【治法】

1.养血息风法。

2.滋阴潜阳法。

3.温养肝肾法。

 

【论】

内风无风可散，应以养血为主，血行则风自灭，方如加减复脉汤，进一步滋阴潜阳，如大定风珠。大概肝为刚脏，用药宜柔不宜刚，宜清不宜燥，宜和不宜伐，但有火不归水，虚风上扰，当温养肝肾，例如风痱证用地黄饮子。

 

【歌诀】

内风仆麻抽震颤，肝肾亏虚足痿见；

养息滋潜温肝肾，加复大定地黄验。

 

【歌诀解释】

歌诀前两句概括了内风的特征：眩晕欲仆、肢麻、抽搐、震颤；以及由于肝肾精血亏虚所致的足痿无力，如风痱证。歌诀最后一句，“加复”为加减复脉汤，“大定”为大定风珠，“地黄”为地黄饮子。

 

总结：风分为伤风、中风、内风。

 

凡属六淫之风邪引起的疾患皆属于外风，而由血虚内生引起的则为内风。中风之真中属于外风，具体而言，浅者在络，较重在经，深者在腑，再深在脏。类中由内因而起，分气中、火中、痰中等。

 

具体治法：

伤风采用宣肺辛散法、调和营卫法、固表祛邪法。

中风采用搜风涤邪法、疏表攻里法、逐风除痰法。

内风采用养血息风法、滋阴潜阳法、温养肝肾法。

 

【方剂选要】

1、葱豉汤：豆豉、葱白。

2、桂枝汤：桂枝、白芍、甘草、姜、枣。

3、玉屏风散：防风、黄芪、白术。

4、黄连上清丸：黄连、黄芩、黄柏、山栀、菊花、当归、桔梗、薄荷、玄参、花粉、川芎、姜黄、连翘、大黄、葛根。

5、藿香正气散：藿香、紫苏、白芷、桔梗、大腹皮、茯苓、白术、陈皮、半夏曲、厚朴、甘草、姜、枣。

6、痛风丸：羌活、苍术、桂枝、红花、川芎、桃仁、黄柏、南星、神曲、龙胆草、白芷、威灵仙、防己。

7、小续命汤：防风、麻黄、杏仁、桂枝、白芍、川芎、人参、甘草、黄芩、防己、附子、姜、枣。

8、防风通圣散：麻黄、石膏、桔梗、黄芩、山栀、荆芥、滑石、白术、陈皮、甘草、川芎、归身、防风、大黄、芒硝、白芍、薄荷、连翘。

9、三生饮：生南星、生川乌、生附子、木香、人参。

10、加减复脉汤：生地、白芍、麦冬、阿胶、麻仁、炙甘草。

11、大定风珠：白芍、阿胶、龟板、生地、麻仁、五味子、牡蛎、麦冬、鳖甲、炙甘草、鸡子黄。

12、地黄饮子：熟地、巴戟、山萸、苁蓉、附子、肉桂、石斛、麦冬、菖蒲、远志、茯苓、五味子。

 

【药物分类】

1、疏风：防风、荆芥、桂枝、薄荷、豆豉、豆卷、葱白、生姜。

2、宣肺：桔梗、蝉衣、牛蒡、杏仁。

3、清头目：桑叶、菊花、蔓荆子、藁本。

4、通鼻窍：辛夷、苍耳子、白芷。

5、潜阳息风：天麻、钩藤、牡蛎、石决明、蜈蚣、全蝎。

 

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二、寒

 

寒邪发病，四时均有，以冬季为多见。浅者伤表，重者中里，也有表里同时感受的。

 

寒为阴邪，治疗大法不外温散和温中。但中于内者影响脾肾最多，因其能郁遏和损害阳气，故温中逐寒之外，还须注意通阳和回阳。

 

伤寒的变化较为复杂，可以从表传为里证，亦能由寒化为热病，在发展过程中当与其他各纲密切联系。

 

（一）伤寒

 

【主证】

恶寒、发热、头项强痛、体痛、无汗、脉象浮紧而数、舌苔薄白或白腻。

 

【辨】

伤寒初起，主要是形寒、身热逐渐上升，但得汗以后可以降低，所谓体若燔炭，汗出而散。如果汗出不解，热势反增，则为传变开始，不可拘于寒邪。

 

【治法】

1.辛温发汗法。

2.生津解肌法。

 

【论】

风寒在肌表，均以汗出为正治，因寒邪性质属阴，主用辛温，方如麻黄汤，与风邪用辛平，风温用辛凉有别。若见项背强∏∏者，为筋失所养，属刚痉，当佐以生津，如葛根汤。

 

【歌诀】

伤寒寒热无汗痛，项强∏为刚痉；

辛温发汗生解肌，方选麻黄葛根用。

 

【歌诀解释】歌诀前两句，指伤寒多见恶寒发热、无汗、头痛体痛，以及由于筋脉失养而引起的头项强痛，即刚痉。歌诀最后一句，“麻黄”为麻黄汤，“葛根”为葛根汤。

 

【兼证和治法】

1、风寒：风邪和寒邪合并，多从寒化，与伤寒同一治法。

2、寒湿：大多对湿热而言，病属于里，见“湿”纲。又有寒湿流经，实为痹证，方用蠲痹汤。

3、寒包火：即内热而外感寒邪，证见头痛、口干、咳嗽、咽痛、去衣则凛凛、着衣则烦躁，治宜疏表清里，便闭者可兼下法，方如凉膈散。

 

（二）中寒

 

【主证】

恶寒、遍体疼痛、口有冷涎、手足不温、腹痛喜按、肠鸣泄泻，重者猝然口噤失音、昏不知人、四肢强直或拘急厥冷、脉伏、舌卷、囊缩。

 

【辨】

寒中于里，表现为一派寒象，身不发热，脉象不浮。猝然昏厥的证候，与中风相似，但中风脉浮弦或大，中寒脉微细若无，中风有口眼歪斜、半身不遂等，中寒则否。

 

【治法】

1.辛热祛寒法。

2.逐寒通阳法。

3.蠲阴敛阳法。

 

【论】

寒邪犯内，治宜辛热，方如四逆汤。倘寒邪充斥，阳气欲绝，则逐寒兼通阳，方如白通汤。或沉寒在内，格阳于外，面赤身热，不烦而躁，水饮不思，称作真寒假热，宜益元汤抑阴以敛阳，慎防虚脱。这是内脏受寒的一般治法，其有寒伤于胃而为呃逆、呕吐清水白沫，寒伤于肠而为下利清谷，腹内剧痛腹壁可见状如头足等，另行分别处理。

 

【歌诀】

中寒寒痛末不温，冷涎腹痛泄肠鸣；

重昏口噤拘厥冷，舌卷囊缩脉伏证；

祛寒逐寒蠲阴敛，四逆白通益元用。

 

【歌诀解释】歌诀前两句，概括了中寒的主证，证见恶寒、遍体疼痛、手足不温、口有冷涎、腹痛、泄泻、肠鸣等。歌诀中间两句“重昏口噤拘厥冷，舌卷囊缩脉伏证”，收录了中寒的重证，证见昏不知人、口噤失音、拘急厥冷、舌卷、囊缩、脉伏等危象。歌诀最后一句，“四逆”为四逆汤，“白通”为白通汤，“益元”为益元汤。

（三）虚寒

 

【主证】

最恶隙风、四肢不温、神疲、食少、自利、不渴、脉象沉微。

 

【辨】

此为本身阳气衰弱所引起的寒证，与中寒不同。中寒虽亦能出现阳虚现象，但应以寒邪为主，且严重时有格阳于外的假热；阳虚进展则多为虚脱证状。

 

【治法】

1.温中扶脾法。

2.温暖肾命法。

 

【论】

虚寒证当温补阳气，轻者手足不冷，治脾，方如理中汤；重者手足不温，治肾，如附子汤。五脏均有阳虚证，脾肾为先后二天，应特别重视。

 

【歌诀】

虚寒隙风不温利，神疲食少不渴知；

温中扶脾暖命力，不冷理中温附子。

 

【歌诀解释】歌诀前两句，涵盖了虚寒的主证，证见最恶隙风、四肢不温、自利、神疲、食少、不渴等。歌诀的最后一句“不冷理中温附子”，意思是“四肢不冷”用理中汤，“四肢不温”用附子汤。

 

总结：寒分为伤寒、中寒、虚寒。

 

伤寒即由六淫之寒邪侵入肌表，中寒多有寒邪直中人体之内，而虚寒在多见人体自身之脾、肾阳气虚弱以致虚寒。秦氏还指出：“伤寒的变化较为复杂，可以从表传为里症，亦能由寒化为热病，在发展过程中当与其他各纲密切联系。”

 

具体治法：

伤寒采用辛温发汗法、生津解肌法。

中寒采用辛热祛寒法、逐寒通阳法、蠲阴敛阳法。

虚寒采用温中扶脾法、温暖肾命法。

 

【方剂选要】

1、麻黄汤：麻黄、桂枝、杏仁、甘草。

2、葛根汤：葛根、麻黄、桂枝、白芍、甘草、姜、枣。

3、蠲痹汤：羌活、防风、姜黄、黄芪、当归、赤芍、甘草、姜、枣。

4、凉膈散：薄荷、黄芩、山栀、连翘、大黄、芒硝、甘草。

5、四逆汤：干姜、附子、甘草。

6、白通汤：干姜、附子、葱白。

7、益元汤：附子、干姜、艾叶、人参、黄连、知母、麦冬、五味子、甘草、葱白、姜、枣。

8、理中汤：白术、人参、炮姜、炙甘草。

9、附子汤：附子、人参、白术、白芍、茯苓。

 

【药物分类】

1、散寒：麻黄、桂枝、紫苏、羌活、独活、细辛、葱白、生姜。

2、逐寒回阳：附子、肉桂、干姜、炮姜、吴萸、丁香、乌药、荜茇、胡芦巴、硫黄、乌头、巴戟天、益智、茴香、艾叶。