导读：本文选摘自甘肃名医杨作楳先生的《临证录》，甘肃人民出版社1980年出版。 杨先生从自身经历和临床经验，细致入微地阐述了芍药甘草汤治疗习惯性便秘的理论背景、用法用量、临床疗效。杨先生精于临床，思维

清上蠲痛汤治各种头痛效果好

 

【处方来源】

本方见于《寿世保元》，为明代龚廷贤所拟，是根据宋代《和剂局方》之“川芎茶调散”及金代《内外伤辨惑论》之“羌活胜湿汤”合方加减衍化而成。

 

【组成】

当归（酒洗）一钱、小川芎一钱、白芷一钱、细辛三分、羌活一钱、防风一钱、菊花五分、蔓荆子五分、苍术（米泔浸）一钱、麦冬一钱、独活一钱、生甘草三分、片芩（酒炒）一钱五分。

【用法】

上锉一剂，生姜煎服。

 

【功效】

疏风通络透邪，活血理气除湿。

 

【主治】

一切头痛主方，不问左右偏正，新久皆效。

 

加减法：

左边痛者加红花七分、柴胡一钱、龙胆草(酒洗)七分、生地黄一钱；右边痛者加黄芪一钱、干葛八分；正额上眉棱骨痛甚者，食积痰壅，用天麻五分、半夏一钱、山楂一钱、枳实一钱；当头顶痛者加藁本一钱、大黄(酒洗)一钱；

 

风入脑髓而痛者加麦门冬一钱，苍耳子一钱，木瓜、荆芥各五分。

气血两虚，常有自汗，加黄芪一钱五分，人参、白芍、生地黄各一钱。

 

无论年深日近，偏正头疼，又治肝脏久虚，血气衰弱，风毒之气上攻，头痛头眩目晕，心胸烦热，百节酸疼，脑昏目痛，鼻塞声重，项背拘急，皮肤瘙痒，面上游风，状若虫行。及一切头风。兼治妇人血风攻注。头目昏痛，并皆治之。

【方解】

本方是针对“头痛”证而设。痛证的原因虽多，但不外乎于“不通”，外邪（如风寒湿热）阻滞脉络固可引起不通，而脏腑的机能失调、痰饮、瘀血等病理产物亦可阻滞经脉而不畅，故治疗必须通经脉以解决邪郁，升清泄浊以濡养筋脉肌肤。

 

方中羌活、白芷、细辛、防风，辛温以疏散风寒；羌活、独活、苍术，苦温驱风而胜湿；菊花、蔓荆子辛凉以疏解风热。

 

因病在头部，惟风药可到，数味风药合用，上能散头部之邪结，外可解泄肌肤经络之阻滞。

 

根据“治风先治血”、“久痛必瘀”的认识，故方中配以当归、川芎，辛温行血活血以养血，使“血行风自灭”。

 

更佐以黄芩、麦冬，苦寒泄热而养阴，可缓祛风除湿诸药之燥，再以甘草和中益气，调和诸药，使散而不耗伤正气。

 

可见本方辛而不燥，温而不热，苦而不寒，泄而不降，既可升散风邪，又能苦泄浊阴，而适用于各种头痛之证。

【临床应用提要】

头痛病因病机复杂，然莫不以“风”为主要致病因素。《素问・太阴阳明论》指出：“伤于风者，上先受之。”金元・李杲《兰室秘藏》有“高巅之上，惟风可到”之说。

 

清上蠲痛汤中，川芎、羌活、独活、防风、白芷、细辛、苍术诸药（量轻不超过3g）轻清上达，以疏风通络松透伏邪；黄芩清泄少阳相火，菊花、蔓荆平肝息风，截断“风火相煽”；当归、川芎养血活血、行气止痛；麦冬养阴护津，以免风药升散伤津损血；甘草调和诸药。

 

故本方有祛上部之风寒湿热诸邪，化头部诸经气血之郁滞，引气下行，从而蠲除头痛。即使是虚证、热证也可放心用之。诚如龚廷贤所说：“为一切头痛主方，不问左右、偏正、新久皆效。”

 

陈桂苍应用本方治疗头痛，按其病情随证加减，扩大了治疗范围，如神经性头痛、血管性头痛、三叉神经痛、外伤性头痛、月经性头痛、上颚肿瘤及脑瘤引起的头痛等，皆可应用。

 

笔者临床体验，应用本方尤需注意不可妄自增大药量其理在于“风”药质轻味薄，性本升散，其量不超过3g，则轻清上达高巅之性益彰，且不宜久煎，オ能符合古人轻用“风药”治疗头痛之理。

 

日本医家矢数道明认为，对于用古方随证施治而不见疗效的顽固性头痛、慢性头痛、三叉神经痛、偏头痛、月经头痛、上颚脓肿疼痛，以及脑脓肿所致的头痛等均可用之而奏效。

【临床应用】

 

案1、脑动脉瘤（沈炎南医案）

 

罗某某，女，55岁，1984年5月15日初诊。病人于1983年初开始自觉头部左侧疼痛，左眼视物模糊，至当年年底左眼视力从1.2下降至0.2，伴前额部胀痛。1984年初先后到某某大学医学院、广州市某人民医院诊治，作电子计算机x线断层扫描（CT）、脑血管造影等检査，诊断为脑动脉瘤，位于蝶鞍前部稍偏左侧，约2.1cm×3cm大小:视力右眼1.2、左眼0.1，左眼视野缩小。

 

经治未见明显改善，延请沈老治疗。自诉头部左侧及左眼眶周围顽痛不止，头部发胀感，头晕，左眼视物模糊，耳鸣，夜寐多梦，时有口苦，胃纳一般，舌淡红、苔薄白脉弦细涩。

 

证属风阳上扰清窍，治以祛风止痛，平肝明目为主，方拟加减清上蠲痛汤加味。

 

处方：当归、川芎、白芷、羌活、防风、钩藤、蔓荆子、麦冬、独活、黄芩、细辛各3g，杭菊花、甘草各1.5g，蕤仁肉9g。水煎服，每日1剂。共服4剂，头痛、头胀减轻，依前方加草決明9g，日1剂。共服14剂，头晕、头痛、耳鸣均消失，自觉左眼视力有改善。

 

依上方再服7剂，眼科检査左眼视力由原来的0.1变为0.2，视物较前清楚。

 

处方：当归、川芎、羌活、防风、杭菊花、麦冬、黄芩、甘草各3g，白蒺藜、蕤仁肉、草决明、蔓荆子、白芍、生地各9g。水煎服，隔日服1剂，连服14剂以善后。病者一直随诊至今，疗效巩固。

案2、头痛（俞慎初医案）

 

汪某某，女，41岁，1989年11月2日诊，病人头痛多年，或痛在左侧，或痛在右侧，时轻时重，反复发作，经多方医治鲜有疗效。病人伴有胸闷心烦，性情急躁，口干纳减，夜寐欠佳。脉弦细数，舌质淡红苔薄白。

 

诊为肝经风火头痛，治宜平肝祛风佐以清热。

 

处方:川芎5g，白芷6g，羌活5g，柴胡6g，钩藤10g，甘菊花6g，蔓荆子10g，麦冬10g，黄芩5g，防风6g，细辛2g，葛根6g，甘草3g，夜交藤12g，服5剂后，头痛著减，余症亦瘥，但食量未增，前方加谷麦芽各15g，又连服10剂后，诸症均愈。

案3、蛛网膜下腔出血后的头痛（汉方医案）

 

某某，43岁，女，初诊于1972年3月23日。

 

病历：病人从1971年4月起左手麻木不能活动，在医院检査时为蛛网膜下腔出血。以后反复出血3次，从那以后头痛为主诉，眼底有炎症，诉视力障碍，只看到半个视野。还有胃下垂，两膝痛，背部凝痛。病人于1968年接受过右肾下垂手术。

 

现症：营养、脸色一般，血压130/85mmHg，生了2个小孩。37岁月经停止。大便2日1次，能正常步行。头痛时要服止痛药才能忍耐。

 

治疗：针对血症、上冲的头痛而让服清上蠲痛汤。服15日后头痛无变化，但在眼科检查，医生说眼底的炎症有很大好转。从太阳穴至头顶部痛。服1个月后改为五苓汤，但没有清上蠲痛汤疗效好而改回原药。

 

8月份针对小便不利，膀胱炎而服清上蠲痛汤合五苓汤，即头痛减轻。以后继续服1年，即疼痛明显减轻，精神好，有时候忘了服止痛药亦能忍受，病情大有好转。

案4、梅尼埃病（汉方医案）

 

某某，47岁，女，初诊于1975年3月。

病历:从1958年生第3胎起患眩晕、头痛、耳鸣、动悸、恶心、食欲不振、胃灼热感、下肢倦怠、失眠，每天都有不定愁诉（这里痛，那里痛，并不固定）。以前接受过子宫肌瘤和卵巢囊肿手术，加上更年期自主神经失调，家属也很为难。血压也高，初诊时170/105mmHg，服西药降压无效。

 

治疗：针对胸胁苦满和脐旁的抵抗压痛，让服大柴胡汤合桂苓丸料，但效果不好。

 

针对血症的头痛而让改服清上蠲痛汤后逐渐好转，头脑清楚起来，也能做家务活，到了1975年6月血压为140/80mmHg。她丈夫说她完全变成另外一个人而非常高兴。