张志远临证运用甘草经验
张志远 (1920—2017) ，男，国医大师，山东中医药大学教授。自幼习医，于经、史、子、集多有涉猎，医、教、研并举，成果丰硕。倡论“医易相关”说，研究各家之言，对于风药理论、玄府学说等均有精妙阐述。临床重视中医源流，擅用经方，巧于用药，强调因人制宜，注重辨舌诊脉。
甘草的制备
病有虚实之分，药有生熟之异，效有补泻之别。甘草也分为生用炙用，生甘草多用于泻火利咽、化痰止咳，炙甘草多用于补脾和胃、复脉缓急。张老师经过临床验证提出，应用生甘草或炙甘草区别不大，不应牵强附会，但个别方剂及特殊情况仍需区分使用。经方中的“甘草”一般为生甘草，其制备相对简单，方便保存、取用。《名医别录》记载“二月、八月除日采根，曝干，十日成”。张老师将生甘草用于有明显化热倾向的证候，并常在甘麦大枣汤中大量应用，用量至少30g，取其清虚热、缓急和胃之功。
《伤寒杂病论》虽以生品为主，但也会在特定情况下应用炙甘草。对于《伤寒杂病论》中的炙甘草，张老师考证认为应为水炙甘草，而非现代所用蜜炙甘草。张仲景时代的“炙”是指“烘烤”，正如《说文解字》所言“炮肉也，从肉在火上”之意，“水炙甘草”即先用水将晒干的生甘草泡发，后在文火上炙烤而成。现代所言“蜜炙甘草”实为“蜜炒甘草”，即先将甘草裹匀稀释过的炼蜜，以文火在锅中炒制形成。炼蜜即熟蜜，是生蜜加水煮沸，过滤浓缩后形成，味甘性温，可增甘草益气补中之用。用“蜜”缓和药性由来已久，《伤寒杂病论》中曾出现乌头“蜜煎”，“蜜煎甘草”最早可见于东晋《肘后备急方》，但用“蜜”对甘草进行炮制，在北宋《太平惠民和剂局方》“蜜炒”之后才开始应用。不管“水炙”还是“蜜炙”，皆属于炮制方法，炮制后的甘草气味更加醇厚，性质更加温和，安脏腑之力大增。临床上除取其调和之性外，张老师还极为重视炙甘草在炙甘草汤中的关键作用。张老师手稿记载曾诊一患者，以“胸闷、心悸数月，加重一周”为主诉就诊，纳可，眠浅易醒，二便调，舌暗红少苔，代脉，遣方炙甘草汤加味，每日1剂。复诊自述效不显，后知患者一直以生甘草煎服，遂嘱其更换为炙甘草，连服10剂后逐渐好转，可见炙甘草复脉定悸的功效优于生甘草。
甘草应用心法
《伤寒杂病论》中含甘草的方剂有125首(同名方及附方未计入)，甘草在其中多作为使药出现，张老师认为其居使位的关键功效是助臣药发挥调和与扶正的作用。“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使”，甘草作为使药，可与臣药相配，发挥协同作用。比如，甘草在桂枝汤中，与芍药酸甘化阴，调和营卫气血，共行安内攘外之能；在麻黄汤中，与桂枝辛甘化阳，入心通血脉，发散汗液。可见甘草以其甘温之性，助臣药发挥作用，增强疗效，正如李时珍所言：“赞帝力而人不知，敛神功而己不与”，实乃不可或缺之品。此外，甘草于《神农本草经》中被列为上品，可调和诸药偏性，并能解除多种药物引起的不良反应。例如，《神农本草经》中被列为下品的附子，《名医别录》称其“大热，有大毒”，炮附子辛热之性稍减，但若煎煮不当或用量过大时仍可导致中毒，而加如10～20g甘草即可减其毒性。张老师对此体悟颇深，认为四逆汤中甘草虽不起主要作用，其用量却大于干姜，即取此效。许多医家认为甘草常作使药，在方中难占重要地位，张老师通过钻研经方，结合临床经验，认为甘草亦可起主治作用。
大剂清火毒
复脉治重病
《伤寒杂病论·辨太阳病脉证并治中》云:“发汗过多，其有叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。”汗为心之液，汗出过多，阴津亏损，阳气随之外泄。心主神明，阳气虚则心神无以收摄，神明不安则心动;心主血脉，阳气虚则心脉鼓动无力，固摄血脉作用失司，推动与调控作用皆失常。李中梓《医宗必读》言:“阴阳并需，而养阳在滋阴之上”，故张仲景嘱桂枝甘草汤需顿服，用于救急。其中桂枝辛温，通心脉、温心阳，《名医别录》曰“主温中，利肝肺气，心腹寒热，……通血脉”，甘草“通经脉，利血气”，两者相配，辛甘化阳，温阳通脉，复脉定悸。
张老师据此自拟甘草一号汤，药物组成:炙甘草15g，桂枝10g，麦冬10g，生地黄10g，茯苓6g，柏子仁10g，每日1剂，水煎分3次口服。若阴虚致口渴加麦冬，虚热骨蒸致消瘦加生地黄，水饮不化致凌心扰神加茯苓，心神失养致不寐加柏子仁，调理心阴阳两虚之心悸、失眠等有良效。
此外，对于脉结代、动悸不安者，常给予自拟方益气复脉汤，药物组成：黄芪150g，生地黄120g，炙甘草12g，桂枝12g，甘松15g，方中大量黄芪、生地黄益气滋阴，桂枝与甘草通阳复脉，甘松芳香理气、开郁结，诸药配伍正合《伤寒杂病论》炙甘草汤之意，可见甘草于其中的作用不容忽视。
缓急疗顽疾
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应用须有度
《神农本草经》言甘草可“坚筋骨，长肌肉，倍力”，认为此主要因其和中健脾之效，但补气之力与人参、黄芪相差甚远，且甘草“气薄味厚”，属于静药，静者守，不善走行，易碍于中焦，多服令人胸腹满闷。张老师曾诊治一男性患者，70岁，平素血压低，就诊时心悸、头晕目眩、气短、乏力，给予苓桂术甘汤加黄芪，药物组成：白术10g，桂枝10g，茯苓10g，黄芪15g，甘草30g，水煎服，每日1剂。7剂后心悸、头晕有所减轻，仍神疲、气短、乏力，新增脘腹胀满、纳呆症状，遂将甘草改为10g，加人参15g，5剂后心悸、头晕明显减轻，逐渐转愈。此案例充分表明甘草补中益气的功效偏弱，大量服用则妨碍脾胃运化、阻滞气机、影响食欲，临床上不可过量或长久服用。
病案举例
患者，男，42岁，1980年11月14日初诊。主诉：心悸6个月余，加重1个月。刻诊：阵发性心悸不宁，平素恶寒、易紧张、易受惊吓。近1个月心悸发作频率增加，伴有烦躁，纳可，眠差多梦，二便调；舌暗、苔薄白润，脉沉弦细数，偶有一止。西医诊断：神经官能症。中医诊断：心悸(心阳亏虚、心神浮越证)。给予桂甘龙牡汤，处方：桂枝15g，龙骨20g(先煎)，牡蛎20g(先煎)，炙甘草15g。7剂，每日1剂，水煎分3次口服。7日后复诊，患者反馈症状无明显改善，遂将炙甘草加至30g，7剂，每日1剂，水煎分3次口服。服用7剂后自述心悸、易紧张等症状大减，睡眠状况转佳。效不更方，继服30剂后，心悸、易紧张、烦躁消失，眠安。6个月后随访，心悸未曾复发。
按语：《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，精则养神”，阳虚无法收敛心神，浮越于上则心悸，不守正位则易受惊。烦躁、紧张、眠差多梦责之于阴阳不得遇，水火升降不畅使然。水火升降依托于气机，中焦脾胃作为气机枢纽，总管一身气血津液之升降，因此脾胃的正常运化与否与烦躁、紧张等情绪息息相关。炙甘草为至甘纯甘之品，初诊时使用15g未达效力，复诊加量至30g，奉为君药，一则取其甘温缓急，配伍龙骨、牡蛎平复浮越躁亢之阳，安神定悸；二则以甘味调和脾胃，促进中焦对气机的枢转，使阴阳交会，阴平阳秘则烦躁自止；三则与桂枝辛甘化阳，温通心脉，通过补虚助阳从根本上达到治疗心悸的目的。以上案例正如张老师所言：“甘草也可被奉为重点，在方中占据核心地位。”
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