解毒活血汤、湿毒膏治疗银屑病——张作舟从“瘀毒”辨治银屑病

银屑病是皮肤科常见的慢性、复发性、难治性病种，临床以红斑、丘疹伴鳞屑和不同程度瘙痒为主要表现。其不仅影响患者皮肤健康，还增加罹患肥胖、糖尿病、心血管疾病等的风险，并引发焦虑情绪，甚至导致部分患者出现自杀倾向。张作舟教授结合临床观察及大量实践，提出以“瘀毒”论治银屑病。

1吐故纳新，论瘀毒热结之病机

古代文献对银屑病病因病机早有描述，《诸病源候论•疮病诸候》中记载“风湿邪气，客于腠理，复值寒湿，与血气相搏，则血气痞涩，发此疾”，从外感风、湿二邪立论。当代医家则提倡从血论治，以血分有热为主，同时脏腑、阴阳、邪气的病理变化使疾病过程趋于复杂。张作舟教授在继承赵炳南、朱仁康等名老中医经验基础上，结合自身临证体会，提出银屑病进行期的核心病机一为毒热、一为瘀滞，瘀毒胶结，相互为患，或生血燥，或致血虚。

《金匮要略心典•百合狐惑阴阳毒病证治》云：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓”，起病之初，风、寒、湿、热邪气侵犯肌表，客于腠理，蕴积生热，热聚化毒，毒为热盛，故临床多见银屑病患者于上呼吸道感染后出现皮损，初起可见颜色鲜红，逐渐蔓延成片。吴又可在《温疫论•蓄血》中指出：“邪热久羁，无由以泄，血为热搏，留于经络，败为紫血”，毒热稽留气分，失于疏泄，波及营血，可伤血动血，搏血为瘀，气血运行不畅，故见皮疹色红且质地坚硬，若瘀滞加剧，则皮疹融合形成坚韧肥厚红斑。瘀而化热，更助毒盛，瘀毒交织，病势迁延，终成顽疾。现代医学认为，银屑病进行期出现的红斑、点状出血是因血管通透性增加、血管异常扩张增生、血管周围淋巴细胞浸润等微血管病变所致，而血管内T细胞亚群及相关细胞因子的异常表达可导致机体系统性炎症反应，银屑病病位在血分的病理基础可能与二者密切相关。同期亦可见皮损上覆银白色鳞屑，患者肌肤干燥甲错，这是由于瘀毒聚集于肌肤，灼血炼液，营血亏耗，日久皮肤失养，内生风燥之象。此外，若瘀毒阻塞日久，气血不通，不通则痛，波及关节，可见关节肿胀疼痛，甚则变形，形成关节病型银屑病；若毒热充斥体肤，燔营灼血，一身尽红，形成红皮病型银屑病；若滥用药物，或妄用大辛大热之品，助毒热更盛，肉腐成脓，形成脓疱型银屑病。

2谨守病机，立解毒活血之治法

叶天士《温热论》云：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”基于以上瘀毒热结病机，张作舟教授提出“清热解毒、活血化瘀”(解毒活血法)的银屑病治法。有研究认为，在银屑病进行期应慎用活血化瘀类药物，以防毒邪走散，致使病情加重。但基于大量临床实践及对核心病机的认识，张作舟教授提倡解毒活血法应贯穿银屑病治疗始终：进行期以毒热炽盛为主要病机，在常规施用清热解毒药物基础上，可适当加用活血化瘀类药物；静止期瘀滞加剧，则需加大活血化瘀力度，当皮损肥厚坚韧时可酌情使用破血行气类药物。银屑病的丘疹与湿疹皮炎临床表现有所不同，湿疹皮炎的丘疹多为丘疱疹，抓后有渗出，治疗上以清热利湿为宜，而银屑病皮疹以增生为主要表现，质地坚硬，治疗上应选用活血化瘀药物以助散结消肿，后期的肥厚斑块为丘疹融合形成，其治疗亦同丘疹一脉相承。综上，治疗本病应从毒、从瘀论治，解毒不忘活血，活血以解毒为先。临证时若单用清热凉血解毒药物治疗，则易致寒凝血脉，似冰伏经络血脉，毒邪藏匿毛窍腠理而不散；若单用大剂量活血化瘀之品，则血脉张扬，毒邪乘势四散，遍布周身，反助病势。而二者配合使用，因势利导，给邪以出路，则毒清瘀散，气血和合而诸症悉愈。

3一方一病，创解毒活血汤之效方

4圆机活法，祛邪不忘扶正固本

张作舟教授受陈实功《外科正宗•痈疽门》中“脾胃为要”学术思想影响颇深，“脾胃者，脾为仓廪之官，胃为水谷之海，……至于周身气血，遍体脉络、四肢百骸、五脏六腑，皆以此生养”，因此他在临床施治时尤其注重对脾胃的顾护。一方面，皮肤疾患其症虽形于外，但其内与脏腑经脉通连，是脏腑经脉疾患的外在表现。正常情况下，脾主健运，肺卫得以宣发，以发挥充身、熏肤、泽毛的作用。当脾失健运，肺卫失宣，气血不荣，则出现皮肤干枯、脱屑等肌肤失养症状。另一方面，银屑病的治疗过程中常用的清热解毒、活血化瘀类药物，过用易伤脾胃，且今人起居无常，嗜好肥甘厚味、辛辣刺激等物，脾胃易伤，故治疗中切不可一味攻邪而伤正，即使一时邪盛，也要注意祛邪而不伤正，中病即止。因此，常在用药2～3周时，在解毒活血之外加用苍术、白术、茯苓等益气健脾类药物调理中焦，灵活应用，莫不奏效。银屑病稳定期或消退期，常以鳞屑叠起、层层搔落，皮损淡暗不红，肌肤干燥甲错等血虚、血燥等表现为主要特征，缠绵难愈。其形成一方面由于瘀血内停，脉络瘀滞，血行不畅，阻滞气机，阴液不能正常敷布，肌肤枯燥失养；另一方面则是毒热为患，耗伤营阴，营血亏虚，血虚蕴热，则肌肤失濡、生风生燥。此时张作舟教授往往会在解毒活血的基础上，配合一些养阴润燥类药物如生地黄、北沙参、胡麻仁等，顾护阴液，提升疗效。银屑病的脱屑与湿疹皮炎的渗出、疮疖的脓液均不同。湿疹皮炎的渗出是湿热排出体外表现，不能收敛；疮疖的脓液是毒热，不能内陷；而银屑病的皮屑是皮肤血肉化生，受水谷精微所养，大量脱落耗伤气血阴津，脱屑愈多，津液损伤愈甚。因此，应适时滋阴养血，不忘扶助正气，与活血化瘀药物合用以养血活血、益阴润肤，肌肤得以濡养、脉络通调，则脱屑得以改善。

5内外同治，革外用中药之剂型

6验案举隅

患者，男，43岁，1998年7月21日初诊。主诉：全身泛发红斑鳞屑26年，加重1个月。患者26年前无明显诱因双侧小腿出现片状红斑，上覆细薄鳞屑，伴轻度瘙痒，就诊于当地医院，诊断为银屑病，予药物治疗(具体不详)后皮疹稍有好转。之后患者病情反复发作，且逐年加重，冬重夏轻。1995年起患者皮损终年不消，浸润肥厚，大量脱屑，瘙痒明显。曾间断口服“乙双吗啉”等药物，并长期外用糖皮质激素类软膏治疗，效果不佳。1个月前无明显诱因出现皮损增多，泛发全身，瘙痒无度，夜不能寐。刻下症见：肌肤干燥甲错，皮损瘙痒疼痛，伴有低热，恶热不畏寒，平素情志抑郁，口干，眠不宁，大便偏干，小便短赤。舌质红、苔薄白，脉弦滑。体格检查：头皮、躯干、四肢泛发大小不等红色或暗红色斑块，肥厚增生，皲裂渗血，呈蛎壳状，边缘围绕炎性红晕，上覆厚灰白色鳞屑，抚之脱落如雪片，红斑周围散在点滴状红色鳞屑丘疹。西医诊断：寻常型银屑病进行期；中医诊断：白疕(血热毒盛、络脉瘀阻证)；治法：清热解毒，化瘀通络；处方：生石膏50g(先煎)，龙胆草12g，蒲公英20g，白花蛇舌草20g，赤芍10g，三棱10g，莪术10g，牡丹皮10g，紫草10g，白英30g，蛇莓30g，半枝莲20g，龙葵15g，甘草10g。14剂，每日1剂，水煎分早晚两次温服。同时予银屑霜外用，早晚各1次。1998年8月5日二诊：皮疹颜色转暗，边缘炎性红晕消失，可见白色假性萎缩纹，浸润肥厚，鳞屑同前，瘙痒疼痛略缓解，未见新发皮疹，无发热，咽干咽痛，纳可，眠尚安，大便不干，小便仍黄。舌质暗红、苔薄白，脉弦。宗上方，去生石膏、龙胆草、龙葵、紫草、牡丹皮，加当归10g、麦冬10g、白鲜皮10g、牛膝10g，42剂，每日1剂，水煎分早晚两次温服。银屑霜继用，用法同前。1998年9月16日三诊：皮损大部分消退，颜色淡暗，浸润不显，鳞屑细碎、量少，无瘙痒疼痛，纳眠可，二便调。舌质暗稍红、苔薄白，脉弦。处方以二诊方去牛膝、麦冬、半枝莲、白鲜皮，赤芍改为15g，加夏枯草15g、红花6g、黄芪25g、白术15g，30剂，每日1剂，水煎分早晚两次温服。银屑霜继用，用法同前。1998年10月20日四诊：仅于腰部、双小腿残存数片1.5cm×1.5cm大小淡红色斑片，鳞屑不多，轻度瘙痒，纳眠可，二便调，舌脉同前。仅外用银屑霜，未予中药内服。2个月后患者皮损全部消退，电话随访3年余，未见复发。

按语

本例为典型的瘀毒热结型进行期银屑病。患者久病，热毒之邪稽留血分，遍布游走周身，煎熬阴血，加之平素情志不舒，肝气郁结，气机不利，血行不畅，导致瘀血内停，脉络瘀滞。瘀毒胶结，相互为患，日久病甚，故皮损迁延不愈。治以清热解毒、化瘀通络为法，予解毒活血汤加减，配合银屑霜外用，内外同治。二诊血热之证稍减，血瘀、血燥之证仍著，故治疗时加强活血养血润燥之力，投以当归、麦冬、牛膝等品，去生石膏、龙胆、龙葵等减清热解毒之力。三诊皮损虽已好转，但余热未清，血瘀仍在，而病程已久，正气已耗。治疗当在凉血活血的同时，加强健脾益气、活血养血功效，故加用黄芪、白术、红花，佐以夏枯草清肝泻火，调畅情志。四诊患者皮损几近消退，故仅予外用药物，嘱患者避免感冒以防反复，身心放松调畅气血，此后三年余未见复发。