阮士怡从脾肾立论治疗冠心病经验
冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)是指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病和/或伴有冠状动脉痉挛，也称为缺血性心脏病。该病临床多见胸部闷痛，呼吸不畅，甚则胸痛彻背、背痛彻胸等症状，属于中医学“胸痹心痛”范畴。天津中医药大学阮士怡教授从医70余年，遣方用药自成体系，对冠心病的治疗具有独到的见解，认为本病当从中医脾肾虚损立论，用“益肾健脾，涤痰散结”之法，标本同治，现将其经验介绍如下。
1病因病机
“胸痹心痛”首见于《金匮要略》，曰“夫脉，当取太过不及，阳微阴弦则胸痹心痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。《医宗金鉴》曰：“阳微，寸口脉微也，阳得阴脉为阳不及，上焦阳虚也；阴弦，尺中脉弦也，阴得阴脉为阴太过，下焦阴盛也。”提示上焦阳气不足，阴寒之邪得以上乘阳位，故发为胸痹。
其治疗多以瓜蒌薤白半夏汤类方为主，以通阳化痰。阮老师在多年的临证中发现，单纯使用通阳化痰、活血化瘀之法，虽能很好地控制临床症状，但对于一些年老体弱的患者，病情常反复发作，十分棘手。结合临床经验，认为胸痹之本在于脏腑虚衰，尤以脾肾亏虚为主。随着年龄增长，人体脏腑之气日益衰退，尤以脾肾为主。肾为先天之本，脾为后天之本，生命形成于肾而延续于脾。脾肾亏虚，日久损及心肺之阳，则上焦阳虚，成为胸痹的先决条件。又脾肾皆主水液运化，二脏亏虚，水液运行失常而为湿浊痰饮，痰浊乘胸阳之虚上犯则发为胸痹，亦为胸痹发作的重要因素。故欲要治疗胸痹以求佳效，应当从脾肾亏虚入手，方能得到稳固的疗效。
2治法处方
胸痹之本在于脏腑虚衰，尤以脾肾亏虚为主，其标为痰浊停滞、瘀血内阻，故治疗当从脾肾立论以治其本，兼顾其标。提出以“益肾健脾，涤痰散结”法防治冠心病的理论，其主旨在于防治相结合，通过益肾健脾来固护正气，起到扶正治本的效果，运用涤痰散结来行气化痰活血，达到标本兼治的目的。
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3用药特点
阮老师治疗冠心病之基础方补中寓消，以消为补，消不损正，消补平衡，标本兼治，遣方用药中同时含补肾助阳、益气健脾、涤痰散结与调血止痛四法。
3.1补肾助阳法
《景岳全书》曰：“心本乎肾，所以上宁者，未有不由乎下，心气虚者，未有不由乎肾。”肾中阳气虚衰，不能鼓动五脏之阳，在心则为心气亏虚，心阳不振，血脉失于温煦，而痹阻不畅。临床治疗中欲养心阴，当滋肾阴；欲温心阳，当补肾阳，临证应重视补肾固本，治当强调补肾助阳，强心通脉，常用桑寄生、淫羊藿、何首乌、杜仲、补骨脂等温补滋润之品。现代药理研究显示，何首乌具有抗动脉硬化，消除动脉粥样硬化斑块的作用；淫羊藿、桑寄生、补骨脂能增加冠状动脉血流，改善心肌缺血，提高机体免疫功能及调节核酸代谢，增强抗氧化能力，延缓衰老。
3.2益气健脾法
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3.3涤痰散结法
劳倦内伤，七情失度，或饮食不节，导致脾胃损伤，运化失权，津液停聚则为痰浊，故有“脾为生痰之源”之说。冠心病常见于体肥善食、痰湿素盛之人，常合并高脂血症、糖尿病、代谢综合征等，此类患者常脾胃虚弱，不能运化水谷精微，湿聚为痰。内生之痰循经上注心脉之中，“积”于脉壁，痹阻胸阳，瘀滞心脉。《素问·至真要大论》曰：“坚者削之”“结者散之”，因此，在健脾的基础上施以涤痰软坚散结之法。常用瓜蒌、半夏、夏枯草涤痰散结，并能降脂、扩冠、清除血管内斑块；鳖甲、海藻味咸，功能软坚散结，能降低血清胆固醇，减轻动脉粥样硬化；抗凝血、抗血栓、降低血液黏稠度，改善微循环。
3.4调血止痛法
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4验案举例
患者，男，56岁，2014年3月13日初诊。患者胸闷气短5年余，活动后背部不适感，偶伴有心前区疼痛。时潮热汗出，汗后畏寒加重，偶有头晕，头部右侧自觉胀闷感，腰背畏寒喜暖，四肢不温，足部湿疹频发。纳可，寐差易醒，大便干溏不调。舌暗红苔白微腻，脉左弦细，右沉弦。心电图示：ST段及T波异常，前侧壁、下壁心肌缺血；心脏彩超示：主动脉硬化，左室舒张功能减低，左室壁运动欠协调，三尖瓣反流Ⅰ度。冠心病病史3年余，冠状动脉造影示：LAD狭窄>50%。血压80/120mmHg。西医诊断：冠心病、心肌缺血；中医诊断：胸痹；辨证为脾肾亏虚，痰浊内蕴；治以益肾健脾，涤痰散结。处方：绞股蓝10g，茯苓10g，夏枯草10g，法半夏6g，川芎10g，丹参10g，香附10g，补骨脂10g，刺五加10g，五味子10g，紫石英20g，豆蔻6g。7剂，水煎服，每日1剂。
2014年3月20日二诊：患者背部不适感及心前区疼痛较前减轻，仍自汗频出，伴潮热感，下肢及腰背部畏寒，若遇寒或进冷食后即出现腹泻症状，不必服药得温则舒，移时好转。纳可，寐安，二便调，舌红，苔薄白，脉沉细。初诊方去五味子、夏枯草、法半夏，加淫羊藿10g、熟地黄15g、山茱萸10g、泽泻30g、鳖甲(先煎)30g、海藻10g。继服7剂。
2014年3月27日三诊：患者自觉服药后症状减轻，尤前4剂效果明显，无心前区不适，背部僵直、畏寒均大为改善。守前方加减，患者诸症平稳，嘱2日1剂以巩固疗效。
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5结语
中医学强调“治病必求其本”，注重养护机体正气，抓住疾病邪正斗争病理变化过程中的主要环节。阮老师治疗冠心病从疾病之本———脾肾虚损出发，强调运用益肾健脾法补脾肾之虚，健后天之运，使“正气存内，邪不可干”，以达到控制冠心病反复发作的目的。因冠心病的病机为虚中夹实，除了脾肾虚损外，还有痰浊、瘀血等病理产物的互结、停滞，故又以涤痰散结法来祛其邪气以治标。标本兼顾，消补并用，很好地起到了防治冠心病的作用。
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