临证50年经验：分三阶段治类风关

临证50年经验：分三阶段治类风关

2022-08-27 10:55:41

胡翘武先生在50余年的岐黄生涯中，对类风关之诊治积累了一定的经验。

尝谓：“类风关属中医之痹证范畴。痹之为证虽有风、寒、湿、热之分，但于类风关证中则很难截然分开。考风为六淫之首，善行而数变，该证客邪自始至终应以风为侵害之主邪，寒、湿、热只为其兼邪而已，且随兼邪之不同，则有风寒、风热、风寒湿、风湿热，乃至风寒湿热之差异。然风邪之中人，除兼夹为害外，又有客表入里，窜扰内伏之区别，故该证治风祛邪之法则当审度谨严。再则染疾之人，年有老幼，病有久暂，体有阴阳气血之偏虚，且久病之下，血瘀、痰浊、络阻等病变又为其必然；锢结之邪，一旦与气血郁痹，主客交混，深络着骨，尪羸机躯，诚非朝夕为功。治此者应视邪之浅深，症之轻重，而有在经入络损骨之辨析，治气治血治肾之用药，若能证辨清晰，治疗有法，效则显而易彰也。

兹将胡老对此疾之识证用药经验整理如下，或可裨益于同道。

01

初病在经治气

类风关之初起，无不以风夹他邪客袭肌表为害，症以晨起手指微僵不适，全身关节游走疼痛，且以小指（趾）关节为甚，无关节肿胀畸形。多伴形寒肢凉，微恶风寒，或脊背酸楚，或一身尽疼。纳便尚可，少咳嗽咽痛之症，舌质淡润而苔多白薄，脉以浮紧浮濡习见。

此以六经藩篱之太阳寒水之经为其病变场所。因客邪初袭肌表，痹着肢节，且气与之相争，拒阻于血络之外，故在经之邪，只宜从气分论治，疏风解表，驱逐兼夹之邪，诚为治疗之大法。若营卫失谐，气阳偏虚，又当将和调营卫，益气助阳等参辅其间。

类风关之客邪单一者少，大多以风寒湿邪兼夹客犯。在众多解表疏风、散寒利湿之类方中，胡老以《局方》五积散为首选之剂。

因该方集解表散寒，祛风化湿，温阳和营之品于一炉，为风寒湿邪客表袭经而致类风关初期之最佳方药。临床改散为汤、灵活增损、收效更彰。

如风湿偏甚者，加羌独活、防风、薏米；风寒偏甚者，加川草乌、细辛；兼夹热邪者，知母、石膏、秦艽也可酌量加入；若表气虚者加黄芪；表阳虚者加附子。

症状缓解后，即予黄芪桂枝五物汤或桂枝加附子汤、桂枝加术附汤等益气固表、调和营卫、温阳扶正为巩固善后之法。

五积散中虽有当归、川芎、芍药血分之品，但该方仍以祛风散寒化湿为主，三味之加实为和营活血以利祛风散寒之用。

本阶段为病邪初客肌表，正气未致溃败，诊治时应不失时机地抓住在经之期，防微杜渐，择方用药一定要视兼邪之多寡而合理配伍，扶正托邪之品更应恰到好处，切忌阴柔滋腻、酸涩固敛之味，冀能一举驱而逐之，绝其入络损骨之途，诚为该证治疗之关键。

病例

杨某，女，30岁，某医院医师，1974年4月7日诊。

因遍体关节游走疼痛，且以小指关节为甚，晨起手指微僵不适，伴形寒肢冷，全身骨楚。查血沉、类风湿因子皆具阳性指标。自行治疗一月微效，因虑此疾预后不堪设想，遂速转诊于胡老。见其面色晦滞，神情萎顿，晨僵之症有增无减，肩肘关节较膝踝疼甚，手足不温，口中和，舌淡润，苔白薄，两脉浮紧。

此乃气阳偏虚之体，又遭风寒湿邪客袭，在经之邪亟拟汗之扬之，以速去为要。处方：羌独活各6g，麻黄6g，桂枝10g，防风6g，白芷6g，苍术10g，川芎6g，当归6g，茯苓10g，细辛6g，制川草乌各6g，党参10g，黄芪20g，炙甘草6g，红枣3枚，生姜4片，加黄酒100ml同煎。5剂。

药后微微汗出，全身舒展，大关节疼痛有减，唯小关节仍感僵痛，原方去川草乌，加附子6g，鸡血藤30g。续服20剂，诸症遂已。

后予桂枝加术附汤巩固一月，至今未见复发。

02

久病入络治血

在经之邪，治不如法或迁延失治，久羁时日，客邪多由气及血，由经入络，损伤营血，实为类风关主客交混之严重阶段。症以手指关节肿胀畸形，晨僵转甚，功能活动受到一定限制为其特征。虽有肩肘腕膝关节交替疼痛，但小指关节疼痛大多相对固定，除感寒冒风外，一般鲜有形寒肢冷、微恶风寒之表证。且多畏冷喜温，夏轻冬甚。舌质略红瘦，多横裂乏津，苔多白薄或薄黄，脉以细数虚涩多见。

入络客血之邪，与亏虚已极之营血交混一体，非瘀阻失濡之络脉，即更耗伤不足之阴血，故决非祛风散寒利湿之法所能疗治。此时以养血滋阴，通络和血，有利于祛除风寒湿邪，为其治疗之大法。

诚如《临证指南》云：“有血虚络涩及营虚而为痹者，以养营养血为主。又有周痹、行痹、肢痹、筋痹，及风寒湿三气杂合之痹，亦不外乎流畅气血，祛邪养正，宣通脉络诸法。”指出由经入络之痹证，切忌以通套风药频投，否则血虚络涩，客邪更无外驱之望。

营阴亏虚，风邪内伏，必以大剂活血养营之品方克有济，如生地、熟地、枸杞、首乌、阿胶等；通络祛风之剂，则应择具养血入血、性味辛平不烈之藤类为宜，如鸡血藤、夜交藤、鹿衔草、豨莶草等。如兼寒湿热之邪者，也应择相应药味辅佐，始可收阴充血行，络通风灭之效。

胡老常用仲景防己地黄汤，或宗该方重用地黄之义配方，收效颇著。如血瘀络阻，则以活血通络与养阴补血同步，再加虫蚁搜风通络之品相佐，其效更佳。药如四物加红花、丹参、泽兰、水蛭、虻虫、蜈蚣、全蝎、蝉衣、僵蚕等。其中蝉衣、蜈蚣重搜风祛风，僵蚕、全蝎主化痰止痛，水蛭、虻虫化瘀通络。若兼客外邪，在经之药也可选择用之。入络者为邪已入里，渐有损骨阶段，历时较长。此期虽有瘀阻血伤之征，但耗气损阳者也不可忽视，故于治血同时，益气温阳也应顺及。

所用方药与在经者不同，当忌用刚燥辛烈之品，宜以菟丝子、桑寄生、肉苁蓉、肉桂、太子参、黄芪、枸杞、淫羊藿、仙茅等辛润温柔为佳。若能与治血之方适当配伍，可收阳生阴长，相得益彰之效。

病例

姜某，男，42岁，1984年10月25日诊。

关节疼痛以小指为甚3年余，感寒入冬必剧，多家医院均诊为“类风关”，因收效甚微，经人介绍来诊。

患者形体清瘦，面乏华彩，两手腕关节常交替疼痛，略有红肿，小（指）关节肿胀有如梭状畸形，晨间手掌难以握固，不时低热，口干而不甚欲饮，便调溲黄，舌淡红少津，苔薄黄微粘，两脉沉细略数。

此乃营血大伤，风湿之邪稽伏不去，与气血交混而加害肢节。嘱其停服祛风散寒药酒及止痛祛风湿之中西药，拟下方：生地60g，杞子30g，制首乌50g，夜交藤30g，蝉衣10g，僵蚕10g，桑枝30g，地龙10g，豨莶草20g，防己15g，薏米20g，蜈蚣2条

服药10剂痛缓，晨僵稍减，低热退，口中和。原方去薏米、豨莶草，加鸡血藤30g，鹿衔草15g。连服一月，症状基本控制，血沉正常，类风湿因子转阴。

后予上方加黄芪30g，桂枝10g，炒白芍20g，以4剂量研末蜜丸，巩固治疗二月，未云复发。

03

末期损骨治肾

损骨之期为类风关之末期阶段，多由入络后期渐进而至，非但气血交虚，且已耗蚀下元，累及肝肾，而有损骨伤筋之变。

故所现之症大多形体尪羸，腰脊酸痛，头昏目眩，小肢关节僵直畸形，功能受限，生活难以自理，或形寒畏冷，溲频便溏，舌淡脉迟弱，或潮热面红，口干、盗汗，舌淡红，脉细数。

该证至此，求愈者百难得一，但缓解症状，恢复部分功能，尚有希望。

考类风关末期，肝肾亏虚，筋骨失荣，主客交混之邪又痹结蚀伤失荣之筋骨，为其一也；在经入络阶段，过于祛风利湿散寒之剂，用之失当，耗伤气血，暗损阴精而累及肝肾，促其早入损骨之途，乃其二也；滥用激素，频投有损肝肾功能药物，也不失为其另一因也。

至此之患，非元阳亏虚，即元阴不足，治非大剂填精补髓，峻补肝肾之剂不为功，草木无情，难以滋填，血肉有情则当随症加入。温养元阳以熟地、萸肉、巴戟天、补骨脂、肉桂、紫河车、鹿角胶等；填补真阴以阿胶、生地、杞子、潼蒺藜、怀牛膝、猪脊髓、龟板胶、鳖甲胶等；强筋壮骨之羊胫骨、狗胫骨也可选入。

滋填温养补肝肾同时，对交混锢结之邪又不可不祛，除相佐对应清热利湿、散寒祛风、通络化痰逐瘀之品外，虫类药物之择用当不可少。

现代药理研究认为，大多数虫类药物具强壮滋养功能，有免疫抗病作用。

五味学苑
，赞26

病例

范某，男，48岁，1964年12月15日诊。

类风关十余年，三年来小指关节畸形，肿胀疼痛，腰骶骨酸痛，经治少效，半年来诸症加重，手指僵硬向外侧伸展，不能握固，腿足难以履地，腰痛不能俯仰转侧。经某医院住院治疗二月无效，自动出院，由家人抬至胡老处就诊。

患者形瘦如脱，面容憔悴，头发疏落，肢节疼痛难于功能活动，手足心灼热，纳差便结，唇红口干，溲黄味臊异常，舌绛多裂、无苔，脉沉细滑数。

脉症合参，此肾阴大亏，伏风化火，灼筋伤骨。病至此期虽少有奏效之望，为不使患者求效之心泯然，勉拟一方，嘱其久服勿辍，或有缓解之盼。处方：龟板30g，鳖甲30g，生地50g，黄柏10g，猪脊髓30g（另炖冲服），怀牛膝10g，阿胶10g（另炖冲服），知母10g，生白芍30g，枸杞15g，生制首乌各50g

一月后相火降敛，腰痛愈半，指痛稍减，绛舌转红，见浮薄黄之苔，但活动功能仍丧失。

药症合拍，原方减知母、黄柏均为6g，加羊胫骨30g，锁阳10g。三月后患者竟能下地扶杖蹒跚步履，手指也稍能活动，疼痛大减，热退纳昌，精神大振。

后予原方蜜丸巩固治疗半年，已能弃杖短程步履，手指已可活动。

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