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徐苏老师讲《痤疮治疗经验》
2015-01-20 星期二

张琳琳整理
今天晚上呢，向各位老师说一说我治疗痤疮的心得体会，欢迎各位老师拍砖，在没有讲痤疮之前，先说一下我治疗皮肤病方面的几个观点。第一个观点呢，内科是中医各科的基础，只有内科的功底深厚了，其他的各科的治疗才能有很大的突破；第二，皮肤科有特殊性，在于皮肤外在防卫功能有关，比如湿疹，急性期流水比较多，我曾经有个教训，用麻杏石甘汤汤治疗，后来呢引起水湿泛滥非常的重；另外，有蜈蚣虫类药来治疗疮疡，或者说全蝎，只要舌苔黄腻的湿热者一般属于禁忌范畴，这个一定要小心！又比如牛皮癣的治疗，很多的牛皮癣的后期呢，都会表现为舌淡，苔白，脉细弱，一派阳虚寒凝之象，但是呢，他那个皮肤皮损呢，还会出现红点或者***，至于这个时候，我经常用温阳的方法呢与来凉血解毒混用，就是寒热并用，这样呢就是治疗以后会容易复发，这个也是皮肤病非常的大的一个特点，第三，我治疗皮肤病以脉象为中心，以经方为龙头，专病专药，画龙点睛。原来我是中医内科大夫，原来主要看心脏，肾病，肝病比较多，内科看的比较多呢以后，一个介绍一个，朋友啊，接踵而来，对于皮肤病也是比较多来找我的，特别是女同志，女青年，40多岁的都有，这个他们都看就是要求呢就是速度比较快，而且不容易复发，去年接诊了一个从英国回来的女孩子28岁，他她在英国治疗半年，因为这个痤疮啊，回来以后又在上海治疗量两三个月，治疗之后没有什么大的效果，满脸的痘印、痤疮包括结节，还有脓头都有，当时，和他的母亲交流了一下，我说，痤疮应该没什么问题， 但是痘印呢，一时是治不了，她的母亲啊当时就哭了，我也是非常理解她，我说了，你不要着急，但是说不是一点把握都没有，可以治疗一段时间看看吧，总共治疗4个多月，痤疮全部消失，痘印消退八成，这个患者在上海帮我介绍了很多病人过来看，我们祖国医学对于痤疮的认识历史比较悠久，历代医家治疗本病，积累了丰富的经验，早在《素问·生气通天论》中：“汗出见湿，乃生痤痱”“ 劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”；《诸病源候论》中：“湿热疹，上有滓如米粒者也。此由肤腠受于风邪，搏于津液。津液之气，因虚作而作之也”。五六十、六七十年代，以朱仁康朱老为代表的皮肤科泰斗，他们认为痤疮由于素体阳热过盛，加上青春期生机旺盛，营血偏热，血热外蕴，气血瘀滞，淤滞于皮肤而成，代表方枇杷清肺饮；在七八十年代之前呢，就是那一辈皮肤病老专家呢，用的效果还是挺好的，而当今呢，由于缺少运动，贪凉、熬夜，特别是孩子阳虚的比较多，我这一次刚从福州出诊回来，正如古人所言：“乱世多热，盛世多寒”，所以痤疮总的病机是卫阳郁遏、阳虚寒凝。痤疮是一个面子工程，治疗非常有意义，所以就是我常用几个办法来治疗痤疮。第一个，外洗方：外洗方呢一般常用 生地榆30g金银花30g蒲公英30g黄芩10g野菊花15g黄柏10g明矾5g，这个方法就是外洗，主要有痤疮红、肿有脓头的效果不错。在辨证，我常从以下几个方面来辨证：第一个是冲任虚寒型，第二个是上热下寒型，就是龙雷之火上冲，第三个是肝热脾寒型，第四个是湿热壅结于三焦。第一个呢，冲任虚寒型，我常用温经汤，温经汤这个方，一般适用于形体比较瘦，体寒，特别是伴有内分泌紊乱的。表现为月经量少，颜色比较暗，有血块的效果特别佳。温经汤其实由吴茱萸汤、四物汤、桂枝汤、麦门冬汤加吴茱萸、阿胶组成。条文中叙述既有瘀、郁寒征象，又有虚热征象，是典型的虚实错杂，*冲任虚寒，瘀血阻滞之本，以温经散寒，祛瘀阳虚大发，兼清虚热。温经汤是温、清、补、消并用，在温补药之中，少佐寒凉药配之，温而不燥，辨证要点为脉弦细多见。温经汤在临床上见到患痤疮的孩子比较消瘦，问诊月经量比较少，舌淡苔白，脉弦细，手足非常冷，临床上选温经汤。第二个方：庆阳封髓丹，主要是龙雷之火上冲，虚寒在下，表现为面部痤疮有脓头，或面红，口干，但是手足较冷，舌淡苔白，两尺脉纤细或弱，或者寸关脉大，尺脉弱。第三种类型为肝热脾寒型，也是表现面部痤疮、口干、烦躁、胸胁胀或者乳房胀痛，月经量或多或少，或伴有血块，此方辨证要点主要为左右关脉不对称（其中很多老师讨论柴胡桂枝干姜汤，究竟是大便干或者溏，无论干或者溏临床上都可见，主要辨证是左右关脉不对称）一般表现左关脉弦滑，右关脉弱以这个比较多见，只要是口干的，以这两个****。柴胡桂枝干姜汤定方了之后如果合并有女同志带下的，白带多的合用当归芍药散，如果合并有大便干的，多用桂枝茯苓丸。第四个类型为湿热蕴结于三焦，这种表现为面部痤疮有脓头，或者结节比较多见，典型特点主要是黄腻苔，脉象可以濡缓或濡滑，这种多用三仁汤或千金苇茎汤化裁。关于秘方药，我各种辨证类型上都加用忍冬藤、虎杖、全虫。忍冬藤常用计量30～100，为金银花的藤有活血解毒、消肿散结之力，虎杖能活血通络，清热利湿。全虫散结消肿，对囊性痤疮有良效，一般3～10g，我一般喜用全虫跟徐长卿配伍，一般不会过敏。学习朱老的经验，痤疮日久血瘀凝结，草木之品一般不能深入，体内之邪一般可以选用虫类药，因其：“俾飞者升，走者能降，辛窜灵速，最能追拔深混气血之邪，搜剔络隧，松透病根”，特别是囊肿型，寒热胶着不去，每每在辨证的基础上加上虫类药，能收剃**。虫类药特点是多偏咸腥，腥能入络，咸能软坚，故能通络散结。囊肿型的或用四味软坚汤，即海藻、昆布、三棱、莪术，如果条件允许的话则可加用穿山甲。外用可用疤痕散，即乌梅50g，五倍子50g，打粉，用醋调成糊状，晚上敷脸，对囊肿型效果比较好。
谢谢各位老师。
痤疮我在临床观察发现以寒证及寒热错杂证比较多，脉象主要为脉弦细或脉沉弱多见，也有左关脉弦滑肝火为主，右关脉较弱。
对痤疮的治疗我一般不考虑病名，一般是总体辨证，辨证基础上加上4味药（软坚散结汤）。
虚寒的脉象一般可见弦细脉，或两尺脉弱，或寸关脉大尺脉弱，或者以沉取无力为主，其他都是次要的。
龙雷之火，清热用温潜法，用砂仁、龟板、黄柏、甘草，另外所有的痤疮治疗中多加上忍冬藤、虎杖这两味药，效果较快。
寸关脉大，尺脉弱代表肝肾亏虚，虚阳上浮，或者真阳不能内走，阳虚。
我们判断疾病阳虚或者阴虚有两种情况：一种是整体脉象，不管脉象是弦大，弦硬或者弦紧的，只要是沉取无力的，基本上定为虚证。第二种情况是不管寸、关脉如何，如果尺脉较弱，也是定为虚证，在这基础上还要根据病人的整体情况尺直或者中来判断。
寸关脉大，尺脉细数的一般我选用山甲斛麦汤，常用于高血压病，下肢骨刺、骨质增生。如果寸关脉大，尺脉细弱无力的基本上考虑温潜，就是龙雷之火上冲比较多见，一般可以考虑黄连阿胶汤治疗。
冲任虚寒的症状与上热下寒的舌脉是有明显的区别。冲任虚寒引起的症状一般颜色较暗，手足较冷，以妇科症状明显，血块、量少、颜色紫暗，舌头紫暗，脉弦细或沉细者多见。如果上热下寒一般表现，面部症状比较明显，痤疮的颜色比较鲜红或伴有脓头、感染，伴有口干、口渴等症状比较多见。山甲斛麦汤寸关脉虽是弦大，但是沉取是无力的。王之光王老师也是脉学大家，研究也比较深透。
下面讲两个案例：
王某，女，23岁，2013-9初诊
病史：面部丘疹，伴有月经延后2年。
现病史：2年来面部反复出丘疹，月经来时加重，量少，经期延迟5～7天，颜色比较深，有血块。西药外涂治疗，效不佳。来诊见形体瘦，面部散在暗红丘疹，以口周、下巴多见。月经量少，延迟，手足冷，舌淡苔白，脉细弱。
诊断：粉刺-冲任不调型
治法：温补冲任
处方：温经汤加味
吴茱萸5g 阿胶10g 桂枝10g 肉桂5g
红参10g 丹皮10g 麦冬10g 当归10g
川芎10g 甘草6g 制附子5g 莪术10g
益母草30g
10剂，日一剂，水煎早晚分服
服用10剂以后，面部痤疮明显好转，脉象较前有力，继服原方治疗。
此患者共治疗一月余，面部痤疮全部消失，仅余少许痘印，后予以大黄蛰虫丸和益母草膏口服巩固治疗。
第二例此患者亦于多处治疗后效均不佳，来诊时痤疮以双颊部多见，面色暗红，伴有小结节，口干，大便干，舌苔黄腻，脉弦细滑。但患者月经正常。
辨证：湿热壅滞于三焦，
处方：三仁汤和千金苇茎汤，加忍冬藤、虎杖。
杏仁10g 白豆蔻10g 砂仁10g 薏苡仁30g
冬瓜子30g 姜半夏12g 通草10g 竹叶10g
滑石15g 桃仁10g 黄连6g 忍冬藤30g
虎杖15g
此患者治疗20余日，舌苔基本上转淡，面部痤疮明显好转，未完全消退，后患者脉象转为左关脉弦滑，右关脉弱，复改用柴胡桂枝干姜汤配桂枝茯苓丸加减。又治疗1月余，面部痤疮全部消失。
在临床上我见面部痤疮这4种类型比较多见，治疗起来比较顺手，每年基本上治疗五六百例到一千例左右，是我这边研究组的主打病种。
最难治的是结节及痘印，痘印的消失，如果有条件的话可以加用穿山甲，会有非常好的效果。