商宪敏教授中医辨证治痹12法

商宪敏为北京中医药大学东直门医院教授、主任医师，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，北京中医药大学著名中医药专家学术经验继承博士后导师。商教授在50余年的临床实践中对于痹证的中医诊治积累了丰富的经验，她将治疗痹证的方法归纳总结为12法，即散风宣痹法、祛寒通痹法、除湿蠲痹法、清热散痹法、清热解毒法、化痰散结法、活血祛瘀法、健脾益气法、补肾壮骨法、养肝补血法、滋阴润燥法、通经活络法，临床应用取得了很好的疗效。

 

1概述

 

痹证是指气血为病邪阻闭而引起的疾病，以人体肌表经络遭受外部侵袭后，使气血运行不畅而致肢体、关节、肌肉、筋骨等处的疼痛、酸楚、重着、麻木和关节肿大、屈伸不利为特点。痹证按病因可分为风痹、寒痹、湿痹和热痹，按病证特点可分为行痹、痛痹和着痹，这两种分类方法互有联系，以风邪为主者为行痹，以寒邪为主者为痛痹，以湿邪为主者为着痹。痹证乃风寒湿三气杂至而成，故常常是风寒湿三邪俱在，很难将三者截然分开，由于患者的体质、性别、年龄有别，患病的环境、地域、季节等条件多种多样，所感受的外邪各异，且邪之偏盛不一，据此临床常简化分为风寒湿痹和风湿热痹，当代医家有将诸痹缠绵，经久难愈，而致瘀血阻滞、关节变形、顽固疼痛者，称之为顽痹（尪痹），有将燥邪损伤气血津液而致体虚筋脉失养、血瘀痰凝、脉络不通而肢体疼痛，甚则肌肤枯涩、脏腑受损者，称之为燥痹。

 

 

 

 

2治痹12法

 

2.1散风宣痹法：散风宣痹法是用疏散风邪的方药来治疗由于风邪外袭，邪留肌表、经络所致之痹证的方法。主要治疗风邪为患的痹证，感受风寒湿邪、风湿热邪或风寒湿邪化热，而以风邪为主者。本法以治疗行痹为主，治疗痛痹、着痹及尪痹时也常配合应用。临床表现：以肢体关节、肌肉、筋骨窜痛为特点，自觉局部冒风，可伴有筋脉挛急、关节肿胀、肢体麻木、屈伸不利，以及恶风发热等表证。舌苔正常，脉象多浮滑。常用方剂：防风汤、独活寄生汤。常用中药：防风、青风藤、白花蛇、徐长卿、独活、羌活。

 

临床体会：①防风味辛而微温，甘缓而不峻，风寒风热痹证均可应用。青风藤味辛苦而性平，祛风湿、通经络，善治诸风，无论外风、内风，性寒性热皆可配伍选用。白花蛇有较强的祛风通络的作用，可透骨搜风。徐长卿祛风止痛效佳，广泛用于因风湿、寒湿、气滞、血瘀所致引起的诸痹疼痛。羌活、独活、防风均可祛风湿、止痛、解表，新病宿疾皆可选用。羌活偏走于上半身，独活善治下半身。②“治风先治血，血行风自灭”，故治疗痹证在散风祛邪时，配合活血通络更利疏散外风。③散风药多属辛温香燥之品，极易耗伤阴血，阴血亏虚者应慎用或减量使用。④痛剧者可加虫类搜剔络道药，如乌梢蛇、全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕等，以增强散风活络止痛之效。

 

 

 

 

2.2祛寒通痹法：祛寒通痹法是用药性温热、能祛除寒邪的方药来治疗由于寒邪外袭，或素体阳虚、寒邪乘虚深入所致痹证的方法。主要治疗寒邪为患的痹证，以感受寒邪、风寒之邪、寒湿之邪或风寒湿邪而以寒邪为主者。本法以治疗痛痹为主，治疗行痹、着痹及尪痹时也可配合应用。临床表现：肢体关节、肌肉、筋骨剧痛，痛处固定，自觉局部发凉或抚之冰冷，得温痛减，遇寒痛增，可伴有肢体屈伸不利、冰冷不仁、喜暖恶寒、腰膝冷痛等全身症状。舌体胖大，舌质暗，舌苔薄白、白或白润，脉象多弦或紧或迟。常用方剂：乌头汤、麻黄附子细辛汤、当归四逆汤。常用中药：桂枝、麻黄、附子、乌头、细辛、淫羊藿。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.8健脾益气法：健脾益气法是用具有健脾益气作用的补气药来扶助正气、强壮身体以治疗痹证的方法。凡脾虚气亏、肢体麻木的痹证患者，均应辅以此法治疗。在治疗着痹时，虽以除湿蠲痹为主，也要适当配合健脾益气法以治其本。麻属气虚，木属血亏，气虚气滞，气滞血瘀经脉痹阻，则关节疼痛、肢体麻木。久痹少动或因痛难动而肌肉萎缩者，需重用健脾益气药。痹证兼见痰核、瘰块者，也可酌情配用此法。临床表现：尪赢肉脱，神疲乏力，面色萎黄少泽，纳少迟消，便溏泄泻，或见肢体关节肿胀、沉重麻木、痰核瘰块、肌肉萎缩废用。常用方剂：四君子汤、参苓白术散。常用中药：黄芪、党参、白术、甘草、茯苓。

 

临床体会：①黄芪、党参、白术、茯苓、甘草均有健脾益气的作用。黄芪、白术甘温，可补气健脾；党参、甘草、茯苓甘平，可补中益气。白术可燥湿利水，茯苓可淡渗利湿，甘草可缓急止痛、缓和药性、调和诸药，临证时应根据病情、病症选适宜药物配伍应用。如体虚常易感冒者，用生黄芪配白术以益气固表；气虚血亏、肢体麻木者，用炙黄芪配当归以补气生血；脾弱气虚、肌肉萎缩者，重用黄芪，伍以党参、白术；痰湿重者，用白术、茯苓健脾祛湿。甘草与党参、白术、熟地、当归同用，可缓和其滋补之力，使补益作用缓慢而持久；与芍药合用，可柔肝、缓急、止痛；与温热药附子同用，可缓其热，以防伤阴；与清热药石膏、知母同用，可缓其寒，以防伤胃。②在用健脾益气之品时，为防其“虚不受补”而出现气滞胸闷、腹胀纳呆等症状，应少佐理气药，如陈皮、砂仁之类。

 

2.9补肾壮骨法：补肾壮骨法是用具有温补肾阳、滋补肾阴、强壮筋骨作用的药物来补肾壮骨以治疗痹证的方法。主要治疗痹及诸痹缠绵、久病伤肾、形体虚衰，筋骨失养者。临床表现：体质柔弱，病程较长，筋骨关节疼痛、变形。偏于肾阳虚者，可见面色白，形寒肢冷，腰膝酸冷无力，五更泄泻，男子阳萎、滑精，女子宫寒不孕、月经衍期、小腹冷痛。舌淡苔白，脉沉细无力，两尺尤弱。偏于肾阴虚者，可见形体羸瘦，眩晕耳鸣，视物模糊，腰膝酸软，五心烦热，口燥咽干，入夜尤甚，或潮热盗汗，男子遗精，女子经少经闭。舌红苔少而干，脉沉细数。常用方剂：肾气丸、右归丸、六味地黄丸、左归丸，知柏地黄丸。常用中药：地黄、山茱萸、补骨脂、骨碎补、淫羊藿、肉苁蓉、狗脊、续断、桑寄生。

 

临床体会：①熟地、山茱萸性微温，长于滋补肝肾之阴。肉苁蓉、桑寄生为平补之品，桑寄生可补肝肾而祛风湿、强筋骨，肉苁蓉可补肾助阳，兼能润肠通便。补骨脂、骨碎补、续断、狗脊、淫羊藿性温而补肾阳，其中骨碎补、续断可活血通脉，淫羊藿、狗脊可祛风湿、强筋骨，骨碎补可祛骨风。②痛痹、尪痹患者出现肾虚的症状及筋骨变形时可用补肾壮骨法。多数尪痹患者常见肾虚寒实证，临床表现为腰膝酸痛，两腿无力，喜暖怕凉，关节疼痛、肿胀，僵挛变形，晨起关节发僵发皱，筋短骨重，肢体屈伸不利，舌苔白，脉沉尺弱，此乃肾虚为本，寒盛为标，补肾是治疗尪痹的重要方法。但还有一部分尪痹患者在不同阶段出现肾虚标热之证，临床表现为关节疼痛肿大，僵挛变形，屈伸不利，或局部灼热，皮色发红，喜将患肢放置被外，但久放之后又觉疼痛加重，仍欲盖被喜暖，可伴五心烦热、潮热盗汗、口干咽燥、溲黄便涩等症。舌红苔薄黄或黄厚而腻，脉滑数或兼沉兼细，尺脉多沉小。此系邪气郁久化热，本虚标实，初看似热痹，但与热痹不尽相同，治疗应根据正邪的虚实多寡，在补肾的基础上配合清热除湿，而不能孤投清热除湿通痹之剂。③有的患者需补肾阳，而兼有阴伤，阴虚有热，不宜纯补阳，或久服补剂，恐其助火化热，应在补肾之剂中佐以知母、黄柏，取其苦以肾坚、寒以除热，以减少燥热之弊。

 

2.10养肝补血法：养肝补血法是用具有养肝补血作用的药物来养血濡筋，以治疗痹证的方法。主要治疗平素血虚，复感外邪而患痹证者；或久痹不已，日久气虚血亏而肝血不足者；尤以妇人产后体虚常易外感风寒或寒湿而患痹证者为多。临床表现：面色萎黄，唇甲苍白，头晕耳鸣，眼目干涩，视物模糊，心悸失眠，肢体麻木，筋脉挛急，妇女月经后期，量少色淡，甚至经闭。舌质淡，脉细。常用方剂：四物汤、当归补血汤。常用中药：熟地、当归、白芍、川芎、阿胶。

 

临床体会：①熟地味甘微温，可养血生精、滋补肝肾，是最常用的滋阴补血药，辅以当归，补血养肝，佐以白芍，养血和阴，川芎活血行气，四药合用，共奏补血和血之效，血充脉通，使营血调和、气血畅通。当归性温主动，能补血活血、通经活络，白芍微寒主静，可养血敛阴、柔肝止痛，故治寒痹宜用当归，治热痹宜用白芍，由于肝血不足、筋骨失荣，而见肢体拘急、屈伸不利者，可用白芍配伍甘草、伸筋草。②应用补血药时，常配伍补气药，如党参、黄芪之类，以益气生血，增强补血效果。尤其气虚血虚者，治当补气生血，使阳生阴长、气固血充，重用黄芪，大补脾肺之气，以资生血之源，辅以当归，养血和营、补气生血。

 

2.11滋阴润燥法：滋阴润燥法是用具有滋养阴液、生津润燥作用的方药治疗痹证的方法，主要用于燥痹及素体阴虚或内有蕴热而病痹证者，凡因热邪、热毒为害，或风寒湿邪、郁久化热，或久服辛热温燥药致伤阴灼津者，可选用此法配合治疗。临床表现：肢体关节隐痛、酸楚、麻木，伴有阴虚症状。其阴虚证以肺阴虚、胃阴虚及肝肾阴虚为多见，且阴虚证的轻重多寡每因患者体质、病因、病性、病证、病程、病机转化及治疗用药等不同而有别。肺阴虚者，口燥咽干甚至音哑，干咳少痰，潮热盗汗，五心烦热，舌红少津，脉细数。胃阴虚者，口干舌燥，口渴思饮，饥不欲食，大便干结，或胃脘隐痛，脘痞不舒，舌红少津，脉细数。肝肾阴虚者，口咽干燥，两目干涩，头晕耳鸣，潮热盗汗，五心烦热，溲黄便干，舌红少津，脉细数或脉细而弦。常用方剂：肺阴虚者选沙参麦冬汤，胃阴虚者选益胃汤，肝肾阴虚者选麦味地黄丸、左归丸、二至丸。常用中药：肺阴虚者选沙参、麦冬、百合；胃阴虚者选石斛、玉竹；肝肾阴虚者选女贞子、枸杞子、熟地、石斛、旱莲草。

 

临床体会：①沙参、麦冬、百合、玉竹、女贞子均甘而微寒，为临床常用养阴药，其中沙参、麦冬、百合、玉竹长于滋阴润肺、养胃生津，百合又清心安神，石斛益肾阴，女贞子清补肝肾、清热明目，补而不腻，旱莲草滋阴益肾、凉血止血。②已患痹证其热邪热毒伤阴而邪热未尽除者宜配伍清热药，阴虚阳亢者宜配伍滋阴潜阳药，阴虚血亏者宜配伍养血药，气阴两虚者宜配伍补气药。③养阴生津药多甘寒滋腻，故脾胃虚弱、中焦寒盛、痰湿内停、腹胀便溏者均应慎用或忌用。

 

2.12通经活络法：通经活络法是用具有通经活络作用的药物来治疗痹证的方法。不论痹证的原因是风、寒、湿，热之邪，还是痰浊、瘀血阻滞，或伴气、血、阴、阳之虚，都必有血脉痹阻不行，治疗痹证，除需针对病因，治以散风、驱寒、除湿、清热、解毒、化痰、活血等法，均应辅以通经活络法。临床表现：肢体关节、肌肉筋骨疼痛、麻木。常用中药：秦艽、豨莶草、络石藤、金银藤、松节、伸筋草、木瓜、海风藤、千年健、透骨草、姜黄、鸡血藤、桑枝、穿山龙、老鹳草。

 

临床体会：①根据肢体、关节、肌肉、筋骨疼痛麻木的特点、部位来选择适宜的通经活络药，这些药在方剂组成中一般是佐使药，起辅助治疗作用，故只介绍常用药，而无代表方剂。②秦艽、络石藤性微寒，豨签草、金银藤性寒，多用于治疗热痹。四药均能祛风湿、通经活络。豨签草可祛风湿、祛肝肾之风，兼益肝肾。金银藤能清经络中风湿热邪而止痛。松节、伸筋草、木瓜、海风藤、千年健、透骨草性温，能祛风湿、通经络，多用治风寒湿痹。松节、透骨草止痛效果较好。伸筋草、木瓜可舒筋活络，木瓜兼能化湿和胃。千年健可祛风湿、健筋骨、止胃痛，寒痹兼胃痛者宜选用。姜黄、鸡血藤可温通经络而活血，姜黄外散风寒，内行气血，长于治上肢痹痛。鸡血藤可行气补血、养血活血，用于治疗血虚血瘀之关节疼痛，手足麻木尤佳。桑枝、穿山龙、老鹳草性平，均能祛风湿通经络。穿山龙舒筋活血止痛作用好。桑枝、老鹳草治风寒湿痹、四肢拘挛麻木效佳。③根据疼痛、麻木部位选用适宜引经药。上肢部位以肩肘为主，选羌活、川芎、姜黄、桂枝、桑枝；下肢部位以膝踝为主，选牛膝、木瓜；颈项部位选葛根；腰脊部位选桑寄生、杜仲、狗脊、老鹳草；全身选鸡血藤、海桐皮。

 

3治痹12法应用原则

 

临床运用治痹12法时，必须相互结合、有主有从，灵活掌握。

 

3.1辨证精确：商教授强调在临床运用治痹12法时，首先应辨证精确。①辨清正邪盛衰。要根据病程长短、病势急缓、病情轻重，以及病证特点来辨清病之虚实、标本缓急。②明确病因及病邪的轻重、病位的深浅、病情的变化等。③辨别有无兼夹证。如夹痰浊、夹瘀血，或病邪由表入里，侵袭脏腑。④掌握患者体质情况。如先天禀赋不足、素体柔弱者，最易感受外邪，后天失养或久病缠绵或病后体虚者，均可致正气不足、而使病邪乘虚而入。

 

3.2掌握治疗原则：（1）审明病势，权衡标本缓急。以痹证为例，就正邪而言，正气虚为本，邪气实为标，原发脏器之虚为本，复感外邪之实为标。就病位言，脾肾脏虚为本，经脉肌肉筋骨感邪为标。不仅要辨清正邪的盛衰消长，还要辨清风、寒、湿、热及热毒诸邪的轻重及其传变、从化，依照急则治标、缓则治本的原则，来决定先标后本，或标本并重，或治本为主、兼顾治标。（2）因人因时因地制宜。第一要考虑到人体素质、机能状态及既往患病情况。如阳虚气弱者易感受风寒，阴虚阳亢者易感受风热；又如汗后、浴后及睡中易着凉受风。人的年龄、性别、生活习惯各异，原有疾病的不同，对痹证也各有影响。第二要考虑季节气候、地域环境的特点及变化。如地处南方常阴雨潮湿，地处北方常寒冷多风。第三要注意由于药物性质不同，在不同的季节里，药物所发挥的作用也有变化。如温热天长期大量服用桂枝、附子之类温热药，易助火伤阴，而寒冷天服用此药即无此弊病。（3）兼夹症的处理。如久痹缠绵，足痿废用者，应在治痹之时，注意治痿。痿因湿热侵淫者，当清热利湿；痿因脾胃虚寒者，当健脾益气；痿因肝肾不足者，当补益肝肾。如痹证见痰核流注者，应在治疗时，配合化痰散结之法。（４）调护脾胃。不少痹证患者是在用西药抗风湿治疗之后，因不能耐受药物肠胃反应等副作用而求助于中药的。患者在就诊时脾胃已伤，有些中药也可伤胃，如地黄滋补腻胃，石膏寒凉伤胃，乳香、没药苦而碍胃。有的患者其发病原因就与脾胃有关，故在治疗时自始至终都要注意调护脾胃。（5）守法守方。疗效不佳或无效的原因多是因为患者恨病乱投医，或是医者不能坚持守法守方。在守法守方的同时，不能忘记变异之证用变通之法。人体是一个极为复杂的阴阳对立统一的有机整体，当阴阳的动态平衡失调时，便发生了异常的病理变化。治病就是调整阴阳平衡，在调理时，也应注意用药不能矫往过正。（６）综合治疗。根据患者病情、病性、病位，在内服中药的同时可配合应用熏洗、外敷、针灸、推拿、功能锻炼等多种方法，以提高疗效。