陈绍宏教授治疗肺心病心衰的临床经验总结

陈绍宏系四川省首届十大名中医、全国中医急症医疗中心主任、成都中医药大学附属医院急诊科主任、主任医师、博士生导师，从事内科急危重症临床工作三十余载，善用成方、古方治疗急危重症。特别对中西医结合治疗肺心病急性发作期合并心衰有着独特的见解，并有丰富的临床经验，现将其经验简要总结整理，供同道借鉴。

1对病因病机的认识：

1.1痰浊壅盛，肺气闭郁为主要病机：肺心病多因慢性肺系疾患反复发作、迁延不愈而致，急性发作期往往由于感受外邪而使平素慢性症状加重、甚至恶化。外邪首伤肺卫，“肺为贮痰之器”，外邪与夙痰互结，导致痰浊蕴肺，阻塞肺道，而肺气闭郁。肺气闭郁，宣发无能，则痰液咯出不利；肃降无权，肺气上逆而为喘；肺为水之上源，主通调水道，肺气闭郁，通调水道失职，则颜面、下肢浮肿。故陈教授认为：肺心病急性发作期一系列临床表现皆与肺气闭郁、肺脏生理功能受损有关，而肺气闭郁又是由于外邪袭肺，引动夙痰所致。

1.2邪实为主，肺、脾、肾气(阳)虚为本：陈教授认为：大凡咳喘为患在肺为实，在肾为虚；新病多实，久病多虚；发作时多实，缓解时多虚；有邪者多实，无邪者多虚；外感诱发者多实，内伤诱发者多虚。故肺心病急性发作期发病特点是：多由外邪诱发，邪实为主，病变主要在肺。脾为肺之母，子病日久可盗母气，而致脾气亏虚。脾为气血生化之源，“后天之本”，主运化，脾失健运，水液停滞，聚而生痰成饮，影响肺的宣发和肃降，此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，又加重肺脏病变。肺主通调水道，肾主水，“肺为气之主，肾为气之根”，故肺病可累及于肾。肾虚不能制水，使水湿停聚而成痰饮，阳虚水泛，痰饮上犯更使肺气壅塞；肺不主气，肾不纳气，则气喘日益加重。故本病以肺、脾、肾气(阳)虚为本。

1.3久病及心，心气亏虚，阳虚水泛：肺脾肾虚损，皆可伤及于心。心肺同居上焦，肺主气，心主血，肺朝百脉而助心行血，若肺气虚，无力运血，或肺失宣肃，肺气阻滞，则致血行不利，心失所养，心血瘀阻，可见胸闷、气促、心悸、唇绀、舌黯、颈静脉怒张、肝脏肿大。脾虚气血生化乏源，无以充养血脉；痰浊内生，水饮停滞，阻痹脉络，上犯于心。肾阳衰惫，水失所主，水邪泛溢，上凌于心。而心五行属火，为阳中之阳，心脏受损，必扰及气血，损伤阳气，日久致气虚阳损，心脏阳气虚衰，可见胸闷、气短、心悸、浮肿、尿少等“阳虚喘肿”之症；心阳亏虚，心血不行，血脉不畅，则五脏经脉失养，日久致肺、脾、肾更损，如此恶性循环，病势凶猛，缠绵难愈。　　

综上，陈教授总结肺心病急性发作期基本病理变化与“痰”、“气”最为相关，痰浊蕴肺为肺心病急性发作始作之蛹，而肺气闭郁则是脏腑主要病理变化。邪实为主，病变主要在肺；肺、脾、肾气(阳)虚为本；久病及心，心气亏虚，阳虚水泛；经历肺-脾-肾-心的传变，气亏阳虚，脏腑日衰，终致心力衰竭。

2中医治疗经验：

陈教授遵上述理论，以“宣肺平喘、温阳利水”之法治疗本病，选方“三拗汤、瓜蒌薤白半夏汤、桔梗汤合苓桂术甘汤加泽泻”，药物组成：麻黄15g，杏仁12g，全瓜蒌30g，薤白15g，法半夏15g，桔梗30g，甘草10g，云苓30g，桂枝15g，炒白术30g，泽泻30g。经临床验证，取得了满意疗效。

2.1宣肺平喘，止咳化痰：陈教授认为，宣肺则气喘症状缓解，肺功能得以改善；肺气一宣，水道得利，小便得出，右心功能得以迅速改善；肺为相傅之官，肺气得宣，助心行血而主治节，朝百脉，则瘀血可除；肺气得宣，则痰液亦有所出路。故选三拗汤、瓜蒌薤白半夏汤、桔梗汤为治疗本病的基础方，用麻黄、杏仁，一升一降，以宣畅肺气，瓜蒌薤白半夏汤以理气化痰，桔梗汤祛痰外出，痰消气顺，则肺宣降功能正常。痰浊得清，则肺道通畅，邪祛而咳喘自平。三方合用，宣中有降，散中有收，温中有泄，温而不燥，共奏宣肺平喘，化痰止咳之功。

2.2温阳利水：本病虽以邪实为主，但心气亏虚，阳虚水泛为本，治病必求其本。同时，“痰为阴邪，非温不化”、“病痰饮者，当以温药和之”。故拟定“温阳利水”为肺心病急性发作期合并心衰兼证的治疗大法，当肺心病急性期兼有心慌、心悸、咳而上气，不能平卧，甚至身肿下肢为甚者，此系合并心衰阳虚水泛之证，在基本方上合苓桂术甘汤加泽泻，以温阳化气行水。在上宣肺而通调水道，在下则温阳利水，使膀胱气化得行而小便出焉。此即《景岳全书》：“然发久者，气无不虚，故于消散中酌加温补，或于温补中酌加消散”。

3西医治疗经验：

3.1抗感染是治疗的关键，促进痰液引流是改善缺氧的重点：感染是肺心病急性发作的主要诱因，因此积极有效抗感染为全程治疗的突破口。重症肺心病具有反复、耐药、混合和慢性感染的四大特点，抗生素的使用应坚持静脉用药、联合用药、经验用药、并应根据药代动力学和药效学科学使用。同时，患者痰液粘稠，不易咯出，阻塞气道而加重缺氧。只有采取综合措施，使气道湿化畅通，痰液及时排出，才会有效改善缺氧，缓解支气管痉挛，协助控制感染。

3.2维持水、盐、电解质、酸碱平衡，防止并发症：陈教授认为本病患者都存在酸碱失衡，因气道阻塞CO2潴留，则有呼吸性酸中毒，缺氧造成无氧酵解增加，又有代谢性酸中毒；心衰患者因胃肠淤血，不能进食或进食量少，再加利尿剂、肾上腺皮质激素等医源性因素，导致低氯低钾性碱中毒。故临床上常易发生呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒并代谢性碱中毒，其中代谢性碱中毒危害极大，且难纠正。代谢性碱中毒使氧离曲线左移，HbO2离散度下降，组织缺氧加重；可引起脑血管收缩，导致脑水肿；抑制呼吸中枢，加重CO2潴留；肾小管分泌H+减少，Na+、K+、Ca2+回吸收减少，导致低钾、低钙、低钠血症。所以治疗上应慎用碱剂、利尿剂、激素。维持电解质平衡重在补钾，因为肺心病心衰患者易发生呼酸并代酸，酸中毒时K+从细胞内向细胞外转移，此时测得的血清K+往往正常或偏高，但机体处于缺钾状态，当通气改善，酸中毒纠正后血清K+会突然下降，故在早期就应常规补钾，若尿量>1000ml/24h，口服补钾6g以上。还应注重钠的平衡，肺心病心衰患者都有外周水肿，存在水、钠潴留，故常出现稀释性低钠血症，但同时也存在缺钠性低钠血症，这是因为患者长期反复使用利尿剂，钠排出多；肺心病心衰高碳酸血症，儿茶酚胺分泌亢进，引起大量出汗；心衰患者因胃肠淤血，进食量少。但无论哪种低钠血症，均可致脑水肿，加重呼衰，故肺心病心衰患者不能限钠，还需补钠。轻度低钠血症每日补充生理需要量415g，重度低钠血症每日补充9g以上，甚至用3%高钠液补充。同时还要维持有效循环血容量。心衰不是输液的反指征，对心衰患者关键是控制输液速度，根据临床经验，每日1500～2000ml液体，1ml/min是安全的。

3.3加强营养支持，提高患者自身免疫能力：患者多因呼吸困难、胃肠道淤血等原因而不能进食或进食量少，同时存在高分解代谢，体内消耗增加，营养状况很差；广谱抗生素在杀死或抑制细菌生长的同时，对人体正常细胞亦有不同程度损伤，易诱发或加重二重感染，增加耐药菌株。故陈教授强调在抗感染的同时，应提高患者自身免疫力。可输注血浆或人体白蛋白，或配合健脾益气之中药，改善患者胃肠道症状，增加患者食欲，提高患者抵抗力。　　

陈教授认为中、西医在本病的治疗上各有优势和局限性，采用中西医结合综合治疗的方法，可以取长补短，更好地发挥各自优势，避免医源性死亡，达到最终治疗目的。

4病例介绍：

孙××，女，65岁。2006年1月16日，因“反复咳嗽20余年，心累、气紧8年，双下肢水肿3年，复发1周”入院。入院症见：咳嗽、咯痰，心累，气紧，动则喘甚，不能平卧，膝以下水肿，小便短少，畏寒肢冷，舌淡胖苔白，脉沉细。主要阳性体征：端坐呼吸，口唇紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺闻及中量细湿鸣，心音低钝，剑突下心音强，P2增强，肝脏右肋缘下3cm，肝颈征阳性，双膝以下凹陷性水肿。中医辨证：痰浊壅盛，肺气闭郁，阳虚水泛。治法：宣肺平喘，温阳利水。处方：麻黄15g，杏仁12g，全瓜蒌30g，薤白15g，法半夏15g，桔梗30g，甘草10g，云苓30g，桂枝15g，炒白术30g，泽泻30g。水煎服，日1剂，1日3次，每次100ml，连服14天。西医诊断：慢性肺源性心脏病急性发作期，右心衰；治疗：氧疗，抗感染，维持水、盐、电解质、酸碱平衡，营养支持。患者经中西医结合综合治疗14天后，入院各症明显缓解，高枕卧位休息，肝颈征阴性，双肺湿鸣明显减少，仅足背轻度凹陷性水肿。原治疗方案不变，继续维持1周，患者心累气紧明显减轻，能自行下床行走，水肿消退，临床好转出院。