【诊疗经过】

邓某，男，24岁，未婚，国家水电局职工，2003年腊月初八就诊。

 

这个病人是由水电局医院院长找我去看的，我一去那医院后，院长介绍说：“这个病人是水电局的一个职工，在湖南的桃源县修电站，在三楼架上，一个钢筋打下来，把他从三楼打到地下，脑壳的骨头就砸掉了一块，喉咙有一个小钢丝从前面穿到后面，肋骨断了几根，腿断成几截，手也断成几截了。湘雅医院的教授把人救活了，但是病人脑子不清醒了，人完全昏迷达1年零3个月。因为是工伤，单位把他父母请来给他们发工资，来伺候他们的儿子。他自己也受苦，他家人也受苦，医院、局里的领导也跟着受磨难，尤其是他本人成了植物人。所以找你帮忙来想办法。”这是典型的一个植物人，毫无知觉。打开牙关一看舌子，舌上紫色，舌苔白腻，脉细。我问病人的喉咙有没有痰响？答“有，经常要用接痰器接痰。”医院的护士又要照顾他大小便，又要给他喂东西，又要给他接痰。好在一点，病人不抽风，腿是绷硬的，手脚都硬，他就是外伤后的植物人。我说我给你开个处方试试看，你们自己想办法灌药。我就开了一个通窍活血汤合涤痰汤，大便不通，我加了一味大黄，人参改成丹参。通窍活血汤里有麝香，由他们自己去找，反正每天冲服0.3g。我说1个月后如果有起色就来找我，如果没起色就别来找我了，我只能尽到我的能力而已了。

 

过去了1个月、2个月都没有病人的消息，我以为是中药没有起作用。

 

第二年的腊月间，医院院长突然一通电话打来说，你给我看的一个病人你还记不记得？我说记得，邓磊平啦，我说他怎么样啊？因为你们一年没来找我。院长说一直就是吃中药，天天就这么灌啊喂啊。一天1付，这么灌了一年。我问病人现在情况怎样？院长说：“你来看就知道了。”我到了水电局医院，院长说熊教授来了，那医院病房的人全部都出来了，都要来看下熊教授是个什么样子。主任和院长带我进去，见邓磊平坐在沙发上，对着我傻笑，讲不得话，为什么呢？因为那个小钢筋穿透喉咙的洞还没补好。他右手不能动，左手拿着铅笔，写了“熊教授，你好”，他还努力站起来把左腿抬给我看。我说好啊，再换个处方，变化是把原方中的大黄撤下来了。现在这个病人好转到什么程度呢？不能工作了，好像是一条腿还不能动，说话也不那么清楚。现在坐在轮椅上，成天在局家属区内玩，当个自由人。

【简要阐述】

(1)中西医结合的启示通过这个病例，不难看出，这是一次真正的中西医结合所取得的奇迹。一个外伤严重，身体多处损坏而生命即将危亡的人，西医院的医生们居然能够把他抢救过来，这是多么大的本领呀！而昏迷达1年零3个月的“植物人”，又用中药救醒了，这又是中医药的神奇呀！但是如果没有西医院的护理手段，没有西医的鼻饲喂药，这个病人又怎么能救活呢？所以我一再表明，这个“植物人”的复苏，西医院的同志至少有70%的功劳，而我充其量只能算30%的功劳。

 

这是中医与西医真正结合所取得的成绩。实践证明，中医与西医应当各自发挥自身的优势，做到优势互补，各扬所长，才是真正正确的中西医结合。

 

(2)外伤昏迷的特点：外伤后出现昏迷，无疑是脑部损伤。有的外伤昏迷病人，头部做了手术，仍然出现昏迷。

 

中医诊治此症，应抓住3个特点，即痰、瘀、风。以痰为主的，病人喉中痰声漉漉，口中流涎，舌苔滑腻；以瘀血为主的，病人面唇发黯，舌紫，爪甲发紫；以风为主的，病人肢体强直，四肢抽搐。临床诊治此病，虽痰、瘀、风往往互见，但必审其以何为主，才能有针对性地准确施治。欢迎关注行之医话微信公众号

 

(3)关于通窍活血汤与涤痰汤：通窍活血汤是清代王清任所创，王清任用此方治疗头面、四肢、周身血疲病证，此方的功能是通络开窍，行血活血。涤痰汤出自严用和的《济生方》，此方的功能是清化痰热，开窍醒神。

 

中医方剂 - 通窍活血汤

 

Note：以下内容关于方剂的资料介绍，其中包含方剂通窍活血汤的组成、功能主治及使用方法等信息，其内容仅供中医学爱好者参考与学习，配药及使用该方剂请遵循医生的指导。

 

【方剂名称】通窍活血汤

 

【方剂出处】《医林改错》王清任

 

【方剂歌诀】

通窍全凭好麝香，桃红大枣老葱姜，川芎黄酒赤芍药，表里通经第一方。

 

【方解】

《医林改错评注》：方中赤芍、川芎行血活血，桃仁、红花活血通络，葱、姜通阳，麝香开窍，黄酒通络，佐以大枣缓和芳香辛窜药物之性。其中麝香味辛性温，功专开窍通闭，解毒活血（现代医学认为其中含麝香酮等成分，能兴奋中枢神经系统、呼吸中枢及心血管系统，具有一定抗菌和促进腺体分泌及兴奋子宫等作用），因而用为主要药；与姜、葱、黄酒配伍更能通络开窍，通利气血运行的道路，从而使赤芍、川芎、桃仁、红花更能发挥其活血通络的作用。 

《历代名医良方注释》：妇女干血劳或小儿疳证，都因瘀血内停，新血不生所致，必须活血化瘀，推陈致新。本方用活血通窍之品治疗劳症，深得此法。方中麝香为君，芳香走窜，通行十二经，开通诸窍，和血通络；桃仁、红花、赤芍、川芎为臣，活血消瘀，推陈致新；姜、枣为佐，调和营卫，通利血脉；老葱为使，通阳入络。诸药合用，共奏活血通窍之功。

【配方组成】

赤芍3克 川芎3克 桃仁9克(研泥) 红枣7个(去核) 红花9克 老葱3根(切碎) 鲜姜9克(切碎) 麝香0.15克(绢包)

 

【使用方法】

用黄酒250毫升，将前七味煎至150毫升，去滓，将麝香入酒内，再煎二沸，临卧服。

 

【功效和作用】

头面淤血，头发脱落，眼疼白珠红，酒渣鼻，久聋，紫白癜风，牙疳，妇女干血劳，小儿疳证等。

 

【临床应用】

活血化瘀，通窍活络。用于血瘀所致的斑秃，酒渣鼻，荨麻疹，白癜风，油风等。

 

1.中风：用通窍活血汤治疗中风34例。其中脑溢血14例（均经西医抢救和治疗3-7天，病情已相对稳定，没有继续恶化）、脑血栓形成20例。其临床表现：浅昏迷9例，失语14例，语言障碍14例，二便失禁17例，半身不遂34例。均予赤芍9g，川芎9g，红花9g，红枣10枚，鲜生姜3片，老葱3根，冰片0.1g，黄酒1钟。加减法：若见气虚者，加黄芪60g；阴虚者，加玄参20g，生地30g； 肝阳上亢者，加羚羊角粉0.3g，石决明30g；风盛者，加僵蚕9g，天南星9g；兼腑实者，加小承泣汤。本组14例出血性中风从发病3-7天开始服中药治疗，基本恢复率为78.5%；而20例缺血性中风病例病程较长，基本恢复率为65%。

2.白癜风：作者应用通窍活血汤治疗白癜风128例，其中110例治愈（病变部位颜色恢复正常），18例也有不同程度好转，疗效满意。

【注意事项】

运用该方时要注意，病证尽量选在上，随证加减，葱姜不舍，黄酒不去，才能保证疗效。

 

涤痰汤《济生方》

 

涤痰汤中用二陈，胆星栀实竹茹存。人参姜枣石菖蒲，涤痰开窍效如神。

 

治疗窍阻舌蹇之名方，北宋著名医家严用和所创。

 

其药物组成为：半夏,胆星,橘红,枳实,茯苓,人参,菖蒲,竹茹,甘草,生姜,大枣。

 

参考剂量:

石菖蒲15g,茯苓15g,法半夏15g,竹茹20g,胆南星10g,枳实10g,橘红10g,人参10g,甘草10g,生姜15g,大枣6枚

 

功能如其方名，能涤痰以开窍，主治中风痰迷心窍，舌强不能语。

 

朱丹溪认为中风多因“湿痰生热”，力主“治痰为先”。

 

中风病变中，痰引起的病理损害较广，病机较为复杂，兼夹病邪亦较多，故而症状变化较大，但其病机关键，仍当责之脾气虚弱,中土不运，以致湿聚痰生引起中风。

 

此时，当健脾气以治本，化痰湿以治标。

 

本方为偏重治标之方，若标本并重，临床应用时可选用元代危亦林《世医得效方》所创十味温胆汤。

 

若痰湿壅盛，闭塞清窍，阳气不运，甚而发为阴闭者，则当用辛温开闭之法急救之。

王清任是怎么使用“通窍活血汤”的？

 

通窍活血汤，由赤芍、川芎、桃仁、红花、老葱、鲜姜、红枣、麝香、黄酒共9味药物组成。

 

方名中即寓有病位与治法，是王清任用治“头面四肢、周身血管血瘀之症”的常用方剂。

 

所谓“通窍全凭好麝香”，是指全方以麝香为君，芳香走窜，开关透窍，通络散瘀，能引诸药透达十二经，使气血畅通，瘀血无安身之所；

 

以赤芍、川芎、桃仁、红花相伍为臣，破血散瘀，通行上下，使瘀血无可停之处；

 

佐以老葱、鲜姜、红枣，宣通阳气，调和营卫，并通过葱姜辛散之力促使活血诸药向上、向外走窜分布，使之与病情、病位更加符合；

 

使以辛温通阳之黄酒煎煮诸药，可使酒性浸入药中，激发和增强活血通经之品的效能。

 

诸药配伍，活血通经之力颇大，用于纯瘀无虚而病位偏表、偏上者尤为适宜。

1

通窍活血汤的四大病证

 

根据原文所载，本方主治范围广泛，若按病位与临床主证进行分类，大体上可包括以下四类病证。

 

其一，官窍诸疾。

 

如“眼疼白珠红”，以本方配合加味止痛没药散（没药、血竭、大黄、朴硝，清茶）轮流服用；

 

“耳聋年久”，以本方合通气散（柴胡、香附、川芎）早晚服用；

 

“伤寒、瘟病”后牙疳，以本方配血府逐瘀汤（当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝）早晚分服，更用黄芪白日煎服；

 

“无论何病，闻出臭气”，亦用本方与血府逐瘀汤早晚服用，凡辨证、使用得当，必能收到较好疗效。

其二，皮肤毛发诸疾。

 

包括“伤寒、瘟病”后脱发，以及以皮肤色泽改变为主证的“糟鼻子”、“白癜风”、“紫癜风”、“紫印脸”和“青记脸如墨”，原文所载，若能坚持服用本方三、二十付，可能收到意想不到的效果。

 

其三，慢性消耗性疾病。

 

包括男子劳病、妇女干劳和小儿疳疾，王氏认为，上述疾病尽管外部表现一派虚弱性证候，但不可以虚治之，其发生的根本乃是“内有瘀血”，而其外在表现的虚弱性证候是“因病致弱”之故。

 

因此，治疗但去瘀血即可，除“气弱”甚者少佐补气之品以培补元气外，不必再过多使用补益之剂，待病去之后，元气自可徐徐回复。

 

其四，“交节病作”诸疾。

 

王氏认为，凡病于季节交替前后发生者，乃是内有瘀血所致，这类疾病若一般疗法治疗才则较难根治，只有运用活血化瘀之法除去夙根，方可保证疾病不再复发。

2

通窍活血汤VS少腹逐瘀汤

 

本方与少腹逐瘀汤（小茴香、干姜、元胡、没药、当归、川芎、官桂、赤芍、蒲黄、五灵脂）同治妇女瘀血结滞所致月经诸疾，从临床实际情况来看，二方在应用范围方面确有不少交叉或相似之处。

 

根据原文所提供的线索，通窍活血汤与少腹逐瘀汤在使用上的主要鉴别要点在于：

 

通窍活血汤所治疗的妇女干劳闭经，其病机重点在于纯瘀无虚，管窍不通，即仲景所谓“内有干血”，王氏所谓“血管不通”是也。此闭经发生的病机较为单纯，临床所见也无明显寒热之偏。

 

若间有虚象或虚寒之象可察者，必是症状轻微，或是因实致虚所引起，不能作为矛盾的主要方面来对待。

 

此外，根据临床实际情况，通窍活血汤可治疗包括闭经在内的多种月经疾病，这一类疾病的发生，多伴有全身瘀血征象，而经候不调等证只是全身瘀血征象的突出表现而已。

 

因此，辨证的关键在于把握这类病证纯瘀无虚的特点，只有在辨证准确的基础上，使用活血通经之力较为峻猛的通窍活血汤，才不致于犯“虚虚”之戒。

 

少腹逐瘀汤所治疗的妇女痛经、崩漏，其病机重点在于瘀血内结，寒凝胞宫。

 

临床除痛经、崩漏外，多伴有平素少腹、四肢觉凉，行经则甚以及经血色黯、夹有血块等特点，与《医林改错》其它活血方相比，病位较为固定，症状较为集中，病情也稍显复杂。

 

不过，临床只要抓住本证寒、瘀为病，结于下焦胞宫，使气血运行不畅的致病特点，则不难与其它活血诸方鉴别。

3

通窍活血汤VS通经逐瘀汤

 

本方与治疗痘疹“逆形逆症”的通经逐瘀汤（桃仁、红花、赤芍、穿山甲、皂刺、连翘、地龙、柴胡、麝香）方，皆以麝香、赤芍、桃仁、红花为主要药物组成，两方的制方原则也有相似之处，临床使用也应予以鉴别。

 

从方中其它药物的使用情况来看，通窍活血汤用川芎、老葱、鲜姜、大枣、黄酒活血通窍的同时，偏重通阳气，和营卫，药势向外、向上，适用于瘀血结滞病位偏上、偏表者；

 

通经逐瘀汤用山甲、皂刺、地龙、柴胡、连翘，逐瘀通经的同时，兼能清热解毒，透脓疗疮，用于瘀毒相搏、皮肤疮疡之证较为适宜。