标本兼顾辨治失眠三法

    作者/宋美莹 张军平 王晓景 仲爱芹

 

     失眠是指以入睡困难，或睡眠时间不足，或睡眠不深，严重时彻夜不眠为主要临床表现的一类病证。

     现代研究认为，失眠与来自于躯体、认知和皮质三个层面的过度觉醒有关，睡眠-觉醒特征可遗传且受多基因的调控。

     失眠属中医学“不得卧”“目不瞑”“不寐”等病证范畴，临床上往往病程较长，伴随症状错综复杂，辨证时颇为棘手。历代医家辨治失眠多重心肾，谓心火、肾水上下相济则可寐。

     阮士怡教授辨治失眠重整体观念，认为肝肾不足为失眠发病的主要矛盾，情志因素急性发病者首重调整气血，痰瘀胶着是久治不愈的关键。

     现总结阮老师辨治失眠三法如下。

     一、调补肝肾治根本

     现代人常因劳倦失度、五志过极、思虑过度等因素，肝肾不足，神失所养，进而造成失眠。

     《灵枢·大惑论》云：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不暝”，认为失眠责于营卫失和，阴虚不纳阳。

 

 

     《景岳全书·不寐》曰：“无邪而不寐者，必营血之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍”，认为失眠与营血不足有关。

     肾为先天之本，内寄元阴元阳，为五脏阳气发生和阴津滋养的源头，肾阴肾阳充沛，则心阳得以推动血液荣养五脏六腑，心阴得以滋养而心神得安。又肾藏精，生髓通于脑，脑需要肾精的灌养才能髓海足而神旺。肝属木，体阴而用阳，为藏血之脏，舍魂，喜条达恶抑郁而调畅气机。

     若情志不遂日久，肝郁化火，伤阴耗血，肝血不荣，血不养神，魂不安舍，则夜寐难安。正如《症因脉治·内伤不得卧》云：“肝火不得卧之因，......或尽力谋虑，肝血所伤，则夜卧不宁矣”。

     综合上述理论，阮老师认为辨治失眠应重肝肾二脏，注重固护阴液。

     从事脑力工作的中青年失眠患者多伴有头痛、头晕昏沉、耳鸣、健忘、腰膝酸软等症状，阮老师认为这是肝肾不足，髓海空虚，脑不能发挥元神之府作用的表现，通常治以益精填髓。临证时多不予滋腻之品，而用杜仲、枸杞子、女贞子、五味子、天冬、制何首乌、补骨脂等药以图平缓。

     同时，辨治失眠应结合病因及不同年龄段患者病理生理特征，每接诊患者，首要详细询问患者既往病史、发病诱因、生活习惯、工作情况等，对于情志不遂日久、老年及更年期患者，不可一味应用理气药疏肝解郁，应重视滋养肝阴、养血柔肝，以求肝之条达。临证可用白芍、酸枣仁、当归等。

 

 

     典型案例：

     患者，男，81岁，2012年10月4日初诊。

     主诉：失眠伴眩晕5年余。

     患者5年前无明显诱因出现入睡困难，呈进行性加重，服用艾司唑仑片2mg仅能入睡2~3h，伴头晕昏沉，健忘恍惚，双下肢无力，腰酸腰痛，耳鸣。胃脘部不适，纳差，夜尿频、每晚四五次。舌淡，脉沉细。血压130/80mmHg。

     西医诊断：失眠；中医诊断：不寐(肝肾不足，心神失养)。

     治法：滋补肝肾，养血填精。

     处方：桑寄生20g，川芎10g，山萸肉10g，白芍20g，知母10g，五味子10g，牛膝10g，丹参20g，女贞子20g，酸枣仁10g，合欢花10g，豆蔻6g。7剂，水煎服，每日1剂。

     2012年10月11日二诊：患者失眠未见明显好转，仍头晕昏沉，双下肢无力，腰部酸沉不适，纳差。处方：桑寄生20g，川芎15g，山萸肉10g，白芍20g，淫羊藿10g，绞股蓝10g，蒲黄10g，枳壳10g，木香10g，砂仁6g。14剂，水煎服，每日1剂。

     2012年10月25日三诊：患者失眠、头晕昏沉症状较前减轻，服司唑仑片可安睡5h，食欲较前好转，二诊方去枳壳、木香、砂仁、蒲黄，加女贞子20g、五味子10g、麦冬15g、丹参20g、赤芍20g、肉苁蓉15g、知母10g、吴茱萸3g、炙甘草6g。

     服用14剂后患者诉无需安眠药可安睡5h，头晕昏沉较前明显减轻，腰部酸沉等症状好转，守方14剂巩固疗效。

     按：

     久病沉疴，非一日之害，固本培元，非一日之功。本案患者年逾八旬，肝肾已亏，阴液不足，阴虚火旺耗伤营血，心失所养则神不守舍发为不寐，头晕昏沉亦为肾亏脑髓失养之故。

     首诊中用大量滋补肝肾药配伍养心安神之品，佐丹参活血理气，化瘀滞日久之气血，则阴生阳长，恢复平衡。

     二诊中患者头晕、失眠伴乏力、纳差，仍以补益肝肾为主，佐绞股蓝益气健脾，扶助正气，枳壳、木香、砂仁等理气和中。

     三诊时诸症好转，去理气之品，仍以滋阴补肝肾为主要法则，二至丸加桑寄生、五味子、麦冬、肉苁蓉、吴茱萸滋补肝肾，阴阳并调；丹参、赤芍、川芎活血化瘀。

     肝肾久亏，不可峻补，治当缓图，才能取得最佳疗效。

     二、涤痰化瘀去痼疾

     《灵枢·本神》云：“心藏神，脉舍神”，脉道的完整和通畅是心运营血液濡养五脏六腑、神明运行、神机升降的保障。

     中青年时期五志过极、饮食劳倦可加速人体血管老化，到老年前期，血管生理性退化已渐明显。五脏虚衰，尤以肝脾肾不足为著，肾虚失于气化，肝失柔和调达，脾虚失于运化，津液输布失司，水湿停滞，阻滞气机，血行不畅，聚为痰瘀，积于脉中，日久积聚成结；痰瘀日久化火耗气伤阴，又可阻碍新生，气血生化无力，病情迁延反复，经年不愈，正如王清任《医林改错》所云：“失眠一证乃气血凝滞”。

     临证时阮老师多在益精填髓、滋补肝肾的基础上，结合软坚散结化瘀药缓解其进程。

     顽固性失眠患者多伴有脑血管疾病、冠心病、高血压病、高脂血症、胃肠病、糖尿病等疾患，动脉粥样硬化是其中重要的病理环节。阮老师认为，对于合并症较多的患者要首先解决血管的问题，抓关键点，做到治病求本。

     研究表明，具有软坚散结功效的中药复方可降低高脂动物模型的胆固醇，减轻微血管退行性病变，发挥抗动脉粥样硬化的作用。临证常用炙鳖甲、海藻、夏枯草、丹参、鸡血藤、川芎等。

     典型案例：

     患者，男，30岁，2014年6月12日初诊。

     主诉：失眠间作12年余。

     患者自18岁起因学习压力出现失眠，自服强效安眠药仍入睡困难。头部刺痛，前额尤甚，每于失眠后症状加重。6个月前无明显诱因右侧肢体失去知觉，查头部MRI示：左侧内囊后支急性缺血性脑梗死；经颅彩色多普勒示：基底动脉血流速度增快，可疑左侧椎动脉闭塞；颈动脉彩色多普勒示：左侧椎动脉流速明显减低，阻力指数明显增高。

     刻诊：入睡困难，头部刺痛，前额部明显，记忆力明显减退，腰膝酸软不适。纳呆呕恶，二便调，舌暗有瘀斑、苔腻，脉滑、尺脉沉。

     西医诊断：失眠，神经性头痛，陈旧性脑梗死；中医诊断：不寐(痰瘀阻络，肝肾不足，神不守位)。

     治法：化瘀涤痰通络，滋补肝肾。

     处方：川芎10g，银杏叶10g，续断15g，知母15g，钩藤15g，牛膝15g，枸杞子20g，五味子10g，丹参20g，酸枣仁10g，合欢皮10g，鸡血藤30g，天冬10g，杜仲15g。7剂，水煎服，每日1剂。

     嘱作息规律，减少用脑，多做有氧运动。药后患者自觉诸症好转，自行守方服药7剂。

     2014年6月26日二诊：失眠、头痛症状较前明显改善，偶有头痛，前额尤甚。处方：川芎10g，银杏叶10g，续断15g，知母15g，钩藤15g，牛膝15g，丹参20g，北柴胡6g，远志10g，益智仁10g。14剂，水煎服，每日1剂。

     药后再诊，症状平稳，纳可，夜寐安，服安眠药每夜可安睡5~6h，头痛较前缓解，见效守方，原方去北柴胡，继服21剂巩固疗效。

     按：

     患者长期用脑过度，肾精亏虚，脑髓不充，肝阴所伤，营血不足，神失所养则不寐；气滞血瘀，闭阻脑络，神失升降，出现失眠久治不愈伴头痛，遂治以滋补肝肾、化瘀通络。

     方中川芎、银杏叶、丹参、鸡血藤活血养血。现代药理研究显示，川芎可通过血脑屏障，改善脑血液循环。续断、牛膝、杜仲、枸杞子补肾益脑，填精生髓；知母、钩藤、五味子、天冬养阴生精；酸枣仁、合欢皮镇静安眠。

     二诊失眠较前明显缓解，加柴胡、远志、益智仁疏肝理气、补肾安神。全方共奏补肾养肝、填精生髓、化瘀通络之效，并参考中药的药理作用治疗头痛，疗效显著。

     三、理气和中舒血脉

     中老年人久伤劳倦，气血渐衰，若面临亲人去世或事业、家庭不顺突遭打击，往往造成失眠急性发病。《素问·举痛论》云：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结”，说明五志过极，肝气不能条达，气血逆乱，神不守舍，夜不能寐。

     正如《医林绳墨》所云：“夫人身之血气也，精神之所依附者，并行而不悖，循环而无端，以成生生不息之运用，......故血乱而神即失常也”。木郁乘脾，中气衰败，升降失职，患者多伴有消化系统症状如纳呆、饱胀，甚至出现呃逆、嗳气、反酸，进食后感疼痛等。

     对于此类患者，阮老师指出应以理气活血为主，配伍和胃宽中之品，血脉和利，精神乃居。常用理气药有川楝子、佛手、枳壳等。

     同时认为女性用药应有特殊之处，女子以血为用，多用香附、郁金、当归等。其中当归味甘，性温，补血活血，《本草正义》记载“其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也”。

     对于土为木郁生湿的患者，常用药有豆蔻、砂仁，对于老年患者则素来注重脾肾二脏，常配伍党参、茯苓、绞股蓝使用。

     木郁化火伤阴者常以玄参与百合配伍，滋阴清热，养阴生津，并可缓解焦虑抑郁状态。其中百合味甘，性平，《本草新编》记载其可“安心益志，定惊悸狂叫之邪，消浮肿痞满之气，止遍身疼痛，......兼能补中益气”；《医学启源》记载玄参可“治心懊憹烦而不得眠，心神颠倒欲绝”。同时强调情志疗法，嘱患者放松心情，适度运动，睡前保持心境平和。

     典型案例：

     患者，男，55岁，2013年1月24日初诊。

     主诉：失眠2个月余。

     患者2个月前因劳累及亲人去世而情绪波动，出现夜寐不安，寐中惊醒，难再入眠。纳少，不思饮食，食后嗳气，自觉咽至胃脘部满闷不适。大便一日一行、质黏，夜尿1~4次。舌边尖红、苔白，脉弦细。

     西医诊断：失眠；中医诊断：不寐(木郁土壅，气血逆乱，神不安位)。

     治法：理气和血，化湿和中，清心安神。

     处方：玄参20g，百合20g，厚朴10g，枳壳10g，佛手10g，茯苓15g，白芍20g，酸枣仁10g，龙齿30g，郁金10g，远志10g，苍术10g，豆蔻6g。7剂，水煎服，每日1剂。嘱患者保持心情舒畅。

     2013年2月2日二诊：患者失眠症状较前缓解，食欲增加，仍有餐后胃脘部饱胀感，见效守方，原方去苍术，继服7剂，水煎服，每日1剂。

     药后再诊，夜寐安，纳食香。

     按：

     患者中年男性，2个月前因亲人去世情绪持续悲伤低落，气郁日久化火，气血逆乱，扰动心神，又加劳倦过度伤脾，气血生化乏源，心神失养而失眠。

     方中玄参与百合清热养阴，安心定志；厚朴燥湿消痰、下气除满，枳壳行气开胸、宽中除胀，佛手疏肝解郁、理气和中、燥湿化痰，三者同用，行气祛湿；茯苓利水健脾、宁心安神，白芍养肝柔肝缓急，郁金行气解郁，三者肝脾同调，健脾疏肝安神；酸枣仁甘酸质润，入心肝经，养血补肝、宁心安神，龙齿镇静安神，远志交通心肾、安神定志，三味同奏安神之效。

     全方理气和血，化湿和中，同时不忘固护肝肾之阴。

     整体观念与辨证论治是中医学的优势所在，遣方用药应注重人、病、时合一。

     阮老师辨治失眠标本兼顾，治心而不唯心，以滋补肝肾、益精填髓扶正固本，同时兼顾气血，痰瘀为标，圆机活法，用药轻灵精细。上文以验案三则彰显阮老师治疗失眠三法，体现了其五脏一体、治病必求于本的学术灵魂。本文以管窥之见，择其要旨而论，以期能为临床治疗失眠及遣药组方开拓新思路。