针刺麻醉

一、概述

    1. 针刺麻醉的概念
    针刺麻醉（简称针麻）是选择适当穴位针刺，在患者清醒状态下施行外科手术的一种麻醉方法。它是我国中西医根据针刺有镇痛和调整人体生理功能的作用启发下创造出来的。

    2. 针刺麻醉的意义
    是针灸学的一项新发展。针刺与外科手术相结合，提高了外科手术的操作和效果。针麻还对理论研究提出了新课题，推动了经络，经穴--脏腑相关，痛觉生理学，镇痛原理的研究。

    3. 针刺麻醉的特点

　　① 针麻手术时病人保持清醒状态。病人除痛觉变迟纯外，其他各种感觉和运动功能仍正常。因此，病人可与医生合作，有利手术进行。

　　② 针麻使用安全。针麻无药物麻醉而造成的因用药过量或病人对麻醉药过敏而发生麻醉意外的问题。对心、肺、肝、肾等功能不良或年老体弱、休克等不宜采用药物麻醉的病人，应用针刺麻醉比较安全。

　　③ 针刺有调节人体各种功能的作用。手术时病人的血压、脉搏、呼吸一般都比较平稳，手术后不会有后遗症，伤口痛也较轻，因此术后康复较快。

　　④ 针麻使用的工具比较简单，不需要复杂的麻醉器械，操作较易掌握。 针刺麻醉虽具有安全、有效、生理扰乱少、术后恢复快、简便易行等优点。但针麻对某些部位手术或某些病例还有镇痛不够完全、内脏牵引时有不舒适反应，有时腹肌不够松弛等情况。可辅以适量的安定镇痛药物以及手术的关键部位施以少量麻醉药，以增强麻醉效果。

    二、针刺麻醉的方法

    1. 术前准备
    手术前，参加手术的医务人员就病人的病情、病史、思想情况一起进行分析讨论，统一认识，确定针麻手术方案。充分估计术中可能出现的各种情况，准备采取相应的措施。由于针麻手术时病人处于清醒状态，因此，在术前须将针麻的意义、特点、方法、过程和效果向病人作介绍。同时把手术过程可能有的不适感觉等向患者讲清楚，使其有思想准备，并了解如何进行配合（如开胸时做深呼吸等）。还可在术前在患者身上选穴进行1～3次试针，以了解"得气"情况和对针刺的耐受力，以便在手术时采用适当的刺激方法给予适当的刺激量。

   2. 选穴
    选穴原则 选穴以容易得气（以酸胀重的感应为佳），不痛，不出血，病人体位舒适，术者操作无影响为原则。 2.2.2 体穴选择 选用十四经穴为主。具体选法有三种：

　　① 循经选穴：根据经络所通，主治所及的理论，选取与切口部位、手术脏器联系密切的经络腧穴。例如拔牙选手阳明合谷、三间穴；腹式输卵管结扎选三阴交、太冲穴等。

　　② 近部选穴：选用手术附近部位的腧穴。例如拔下牙选颊车、大迎穴；剖腹产选带脉穴等。

　　③ 按神经学说选穴：常用的选法主要有如下两种：一是同节段（或近节段）选穴，例如甲状腺手术选扶突、合谷、内关等穴；二是按神经干分布选穴或直接刺激神经干，骨科手术应用得较多。例如选极泉穴或臂丛穴（腋窝腋动脉搏动处的两侧各刺一针）进行某些上肢手术；刺激第三、四腰神经、股神经、坐骨神经等进行某些下肢手术；在颧 穴刺激三叉神经第二支，进行某些头部手术或颅脑手术等。

　　耳穴选择 耳针选穴方法有如下三种

　　① 按脏象学说选穴：例如"肺主皮毛"，切皮和缝皮时可取肺穴；"肾主骨"，骨科或胸腔手术切肋骨可选肾穴；"肝开窍于目"眼科手术可取肝穴等。

　　② 按手术部位选穴：例如阑尾切除术选阑尾穴；肺手术取肺穴；胆囊手术取胆囊穴等。

　　③ 按照耳穴的神经支配和解剖生理学选穴：例如腹腔内脏手术选口穴、耳迷根穴，因是受迷走神经支配。把脑、下脚端等穴作为常用穴，能提高镇痛效果和减轻内脏反射，是根据其生理作用为指导的。 以上三种选穴法可单独选用，也可配合运用。

    3. 刺激方法

　　① 手法运针：体针常用捻转或捻转结合提插的手法；耳针只能捻转，不能提插。运针频率每分钟120～200次为宜，捻转角度一般是90～360度之间，提插幅度在5～10毫米之间。要求始终处于"得气"状态。 手法运针应均匀稳定地进行，这是针麻的基本功，它可以根据术者指下感觉调整刺激强度。同时因设备简单，对在偏远农村、战时环境开展针麻有重要意义。

　　② 电针：操作方法同电针疗法。针麻一般用密波为主，刺激量以病人能耐受的中等刺激强度为宜。

　　③ 水针：选穴方法同体针。常用药物有维生素B1、冷度丁、10%葡萄糖注射液，当归注射液、延胡索注射液等。度冷丁可用生理盐水稀释。本法常和手法运针或电针配合使用。 其他还有指压穴位麻醉，器械压迫法麻醉，电极板麻醉等方法代替针刺。

　　④诱导和留针：在手术开始前，对穴位预先进行一段时间刺激，称为诱导。诱导时间一般在20～30分钟左右。可分普遍诱导和重点诱导两种，前者是对所有穴位按照穴位处方顺序进行普遍运针，时间稍长；后者是对重点穴位进行运针，在术前五分钟进行。手术过程中刺激一般须较轻；但对某些敏感部位，手术时可加强针刺感应；某些手术刺激较轻的步骤，可暂停运针或通电，予以静留针。例如脑外科切开脑膜后就可静留针一段时间。

    三、针刺麻醉辅助用药

    针麻在术前和术中常需应用少量辅助药物，以提高针麻效果，使病人处于最安全和有利的条件下进行手术。常用的主要有镇静、镇痛和抗胆碱等药物。

　　① 术前用药，通常在术前一个小时肌肉注射苯巴比妥钠0.1克，术前15～30分钟肌肉或静脉注射度冷丁50毫克（有的病人可以不用）。为了减少呼吸道和消化道分泌物，可在手术前30～60分钟在皮下或肌肉注射阿托品0.5毫克或东莨菪碱0.3毫克。

　　② 术中用药，术中可根据病人反应和手术具体情况，分别加用镇静、镇痛药，局麻药或肌肉松弛剂等。例如在切腹膜、结扎大血管或较强烈牵引内脏等之前，估计病人可能出现较强烈反应，可预先用1%普鲁卡因作局部浸润麻醉。

　　术中用药时机要适当，最好用在病人有可能产生剧烈反应之前，才能取得较满意效果。药物剂量也必须适当，如用量过大，可能使病人处于朦胧状态，不能清楚地反映情况，失去与医生配合手术的能力。

　　应用肌肉松弛剂更须慎重，必须严密观察，一有意外情况发生，就立即采取有效措施抢救。

    四、针麻适应范围

    针麻目前已应用于普外科、神经外科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、胸外科、骨科、妇产科、泌尿外科、小儿科等多种手术病种，具有比较广泛的适应证。一般地说，以头面部、颈部、胸部的手术针麻效果较好，适应针麻的病例较多；腹部手术因腹肌紧张、内脏牵拉反应等原因，相对地说适应针麻的病例较少，尚须加强研究。

    五、常用针麻处方举例

手术种类

体针或耳针

操作

内翻倒睫矫正术

睛明、合谷

睛明穴术前重点诱导，不留针，合谷穴术中用密波电针

拔牙术

合谷透劳宫；或用耳针牙痛点

诱导20分钟,拔牙前针感可稍强

扁桃体摘除术

合谷

诱导20分钟,术中继续手法运针或用密波电针

甲状腺手术

扶突(双),或取合谷、内关；或用耳针肺、神门、屏间、颈

诱导20分钟,术中继续运针或密波电针

颅脑手术

颧?或加金门、太冲；或用耳针；肺、神门透肾，下脚端或脑

诱导20～30分钟，术中继续运针或电针

肺切除术

合谷、内关；三阳络透郄门；臂?透肩 ；外关透内关。

诱导20～30分钟，术中继续运针或电针，患者应配合做慢而深的腹式呼吸

两尖瓣分离术

合谷、内关、支沟；或用耳针；肺、神门、胸、心、下脚端

诱导20～30分钟，术中继续运针或电针，患者应配合做慢而深的腹式呼吸

胃次全切除术

足三里、上巨虚、三阴交；足三里、翳风、手三里、切口穴

诱导20～30分钟,切口穴与切口平行线用五寸长毫针埋刺于皮下，两针之间的距离为六厘米左右，用脉冲电密波刺激

输卵管结扎术

三阴交、次?、公孙、太冲；或用耳针：肺、神门、屏间、生殖器

普遍诱导15分钟,重点诱导10分钟,术中继续运针或电针

剖腹产术

带脉、足三里、三阴交；或用耳针：肺、神门、腹、子宫

诱导20～30分钟，术中继续运针或电针

六、注意事项

    ① 针刺操作，不论手法运针或电针，均以患者能忍受、较舒适的中强感应为宜。切勿过强，如果病人感到难受，会影响针麻效果。

　　② 针麻手术时患者是处于清醒状态。因此，对外科手术操作要求较高，一刀一剪，一针一结，都要做到稳、准、轻、快，避免重复操作。手术室要保持安静，不能高声说话，切免引起病人烦躁不宁，影响手术进行。

　　③ 针麻手术对某些病例或某些手术环节，还可能发生镇痛不全，肌肉紧张，内脏牵引反应等，因此术中辅助用药须作准备，用药既要掌握好时机，并必须注意控制剂量，严防药物的副作用。

　　④ 对某些病灶复杂，粘连较多，或需广泛探查的病例，尤其是某些难度较高的腹腔手术，针麻效果尚不稳定，注意慎用。

    七、针麻的临床效果

    自1958年针麻创造以来，几乎各种类型的手术如颅脑、五官、颌面、颈部、胸部、腹部、四肢和垂危休克病例等都先后采用过针麻，其成功率一般可达80%～90%左右。但在不同的手术中，针麻的效果不尽相同，根据全国颅脑、青光眼、甲状腺、肺、胃、子宫等临床上万例的统计，可将针麻效果分为三类：

　　第一类 针麻效果稳定，并已通过省市和部级成果鉴定，有一定规律可循，可以推广的手术有甲状腺手术、前颅凹手术、颈椎前路手术、剖腹产手术、拔牙术、输卵管结扎术、肺切除术。

　　第二类 针麻可作为一种麻醉方法，但效果尚不稳定的手术，或已接近效果鉴定的手术，如上颌窦根治术、阑尾切除术、子宫切除术、斜视矫正术、胃大部切除术等。

　　第三类 应用针麻效果较差的手术，如四肢骨科手术、会阴部手术等。 针刺麻醉所产生的一切临床作用都具有一定的生理限度和个体差异性 以镇痛作用为例，针刺穴位只能在一定范围内提高痛阈和耐痛阈、降低痛反应，因此单纯依靠针刺所产生的镇痛作用，一般来说并不能完全解除由于手术创伤而引起的疼痛，即所谓镇痛不全，而且针麻的镇痛作用存在着显著的个体差异。

　　作为一种临床麻醉方法来说，针麻还存在着肌松不够和内脏牵拉反应。这是不足之处，有时需要采取适当的药物予以辅助。

    八、针刺麻醉的基本作用

    业已证明，针刺之所以能产生明显的针麻临床效果是因为针刺穴位可以产生下列五个重要基本作用：

　　① 镇痛作用；

　　② 抗内脏牵拉反应作用；

　　③ 抗创伤性休克作用；

　　④ 抗手术感染作用；

　　⑤ 促进创伤恢复作用。

    九、针麻穴位的特异性

    从针麻临床以及正常人体和动物体的实验研究可以看到,在针刺穴位与针刺麻醉或针刺防痛的关系中,穴位的特异性主要表现在以下四个方面：

    十、穴位针麻效应的相对性

    与穴位主治功能一样，穴位针麻效应的特异性也是相对的。表现在：

　　①不同穴位或不同处方对同一针麻手术都有一定的作用 例如，甲状腺手术针麻穴位配方，具有两方面的特征，一是各部位选穴如上肢、下肢、颈部、耳部等不同部位取穴皆可完成手术，甚至下肢非穴区（也不在经络循行线上但有得气感）针刺也可完成手术；

　　另一是各种不同部位的选择，其针麻效果是殊不相同的。如以颈部取穴（扶突穴，双侧）为优，其次是上肢（合谷、内关，均双侧）取穴、或耳穴（神门、肺、交感、颈、取手术侧或双侧）下肢非穴组效果最差。又如针麻肺切除手术，全国共采用过80余组穴位处方。穴位遍及全身各个部位均能完成手术，只是效果有所差异。如有报告，比较针刺多经多穴组、上肢单穴（三阳络）组与下肢穴组的针麻效果其Ⅰ、Ⅱ级率分别为74.8%、85.7%、50.0%、以三阳络穴效果最好。

　　②同一穴位或同一处方对全身各部位都有一定的镇痛作用 例如，分别针刺合谷穴、足三里穴、合谷加足三里穴、非经非穴区（但有较强的针感），对头、胸、腹、背、四肢皆有镇痛作用；分别针刺耳穴的神门、肺、交感、胃、脾、腹、三焦、皮质下、耳尖等9个穴位，对胸部、上腹部、下腹部共十一个测痛点的痛阈都有显著的提高作用。临床上，针刺合谷、内关分别进行头部、颈部、胸部、腹部和四肢手术也都能取得成功的效果。

　　③ 同一穴位或同一处方在同条件下，对针麻的各种作用的影响不是绝对的 例如机体的功能状态不同，同一穴位或同一处方针麻效果的优劣可有明显差别。不仅如此，机体的功能状况不同，针刺效应的方向也可能绝然不同。例如，针刺同一组穴位，对针麻前血压下降到休克状态的病人有升压作用，而对高血压者则有降压作用。

　　① 不同穴位或不同处方针麻的效果不同。

　　② 同一穴位或同一处方对身体各部的镇痛效果不同。

　　③ 同一处方对镇痛和抗生理扰乱的作用可不相同。

　　④ 各穴位之间，在针刺作用上存在着相互加强或相互抑制的作用。 从以上四个方面的表现来看，针麻效果确实与穴位的特异性有一定关系。