二、中医男科学的构建

中医男科学确立于８０年代，而其历史形成则要比现代医学早２０００多年，但由于历史原因，有关男科病的认识零散在各种医籍中，从未形成自己的理论体系，更无完善的专著问世。
       有鉴于此，王氏开始从临床实践和理论两方面着手构建中医男科学的工作。１９８５年，他在中国中医研究院西苑医院首次开设男科专家门诊，为中医男科学的构建积累了大量丰富的临床档案，并一反历代“从肾治阳痿”旧说，提出“从肝论治阳痿”。１９８８年主编《中医男科学》的出版，标志着这一学科理论体系的形成。
       王氏认为，《中医男科学》的出版，虽然标志着男科理论体系的形成，但中医男科学在未来实践的长河中，只有不断进行理论思维的研究，才能加速自身的完善和发展。主张从现代临床实际出发，结合西医男科学认识，突破原有理论框架，转变诊断与辨证模式，丰富治则治法，有助于拓宽本学科的临床研究思路和整体水平，不断完善中医男科学体系。
       （一）病因病机病因病机，是中医临床对疾病发生的原因和发展变化机理的认识，对其认识的清晰度和深度决定着治疗的方向和成败。今天的中医男科临床依其新的实践依据对不少病症的病因病机提出了新的观念，从而突破了原有的理论框架，产生了新局面。
       中医男科既往对许多男性疾病多责之于肾，并有“肾无实证”之说，《金匮要略》专列有“男子虚劳篇”。故男子非肾阳式微、命门火衰即肾阴不足、肾精亏损。有人从汉唐至明清的３９部名著中列出４００余首治疗阳痿早泄、遗精滑精、不孕不育、早衰健忘、腰膝酸软的方剂，皆多从温补下元、补暖肾经立意，其中温阳药占８２％以上，可见壮阳补肾占有主导地位。
       现代中医男科研究表明：精瘀、痰瘀、血瘀、湿浊、热毒是构成多种男性病的主要病机。阳痿、阳强、淋浊、死精、射精不能、液化不能、液化障碍、前列腺炎、前列腺肥大、精索静脉曲张等病证常与上述因素有关，若固守补肾一说，则将导致临床的困惑。历史的发展，使阳痿病因病机发生变化。在现代社会，由于生活水平的提高，身体素质的增强，肾虚证逐渐减少；为了追求更高层次的生活质量，民众竞争意识强烈，情志致病增多；由于环境污染，以及部分人膏粱厚味，嗜好烟酒，往往变生湿热瘀毒。现代药理研究表明，补肾药治疗阳痿的取效机制，主要着眼于性激素水平的提高，而随着阳痿诊断水平的提高，人们已认识到由于荷尔蒙减少在阳痿患者中所占比例很小。有人通过对４１０例阳痿患者病因分析，结果表明，精神性阳痿占６７５６％，血管性阳痿占２９０３％，神经性阳痿占１９５％，而内分泌性阳痿所占比例最低，仅为１４６％。现代男性学针对改善性激素治疗阳痿的方法也已相应居于从属地位。
       王氏据现代社会阳痿发病的实际情况，于１９８５年首次明确提出阳痿发病因于肝者居多，临床应以从肝论治为主的学术观点，突破了以补肾为主治疗阳痿的定式，这一观点，得到男科学术界的广泛响应。在此之后短短数年中，从肝论治阳痿的治疗体会和成功的临床报道已达百余篇。从肝论治的辨证用方日趋丰富，如肝气郁结者，用四逆散、逍遥散、柴胡疏肝散、四妙散、越鞠丸之属；肝经湿热者，用龙胆泻肝汤类；因酒毒致湿热者，用刘完素清震汤；肝血瘀阻者用血府逐瘀汤、化精赞育汤、通窍活血汤之类；肝阴血亏虚者，用一贯煎等；寒滞肝脉者，用暖肝煎、天台乌药散加减。此外出现了许多专方专药，如有人以蜈蚣作为专药治疗阳痿，谓之可通达肝脉，开血脉闭塞，使输入阴茎的血量增加。
       为了探讨当今社会条件下阳痿病的证型分布规律，以及相关因素对阳痿证型的影响，验证阳痿从肝论治观点在临床上的适用性，王氏等对３４０例阳痿患者进行了临床证型分布的调研。
       阳痿病证型分布规律提示，阳痿因于肝者，有肝经自病、邪客肝脉、肝与他脏相病和其他证候４类证型，本组３４０例阳痿病患者，其病机与肝有关系者为２９８例，占总病例数的８７６５％，从一个侧面验证了阳痿从肝论治的临床适用性。肝经湿热、肝气郁结是本组阳痿患者最常见的证型（各占２０％以上），瘀血阻络、命门火衰、肝郁脾虚、肝气横逆亦较为常见（６％～１０％之间），其他所占比例均小于６％。３４０例阳痿患者病因病机分析，情志刺激１４４例，占４２３５％，湿热浸淫７８例，占２２９４％，瘀血阻络５３例，占１５５９％，提示情志刺激、湿热浸淫、瘀血阻络是阳痿病最常见的病因病机。将３４０例患者分为４４岁以下年龄组和４５岁以上年龄组，比较青壮年阳痿患者和老年前期、老年期阳痿患者肝病证候的发生率，Ｐ＜００１，说明肝病证候的发生率，青壮年患者明显高于老年前期和老年期患者，可见这一病机的认识有重要的实践性。
       在男性不育症辨证论治方面，古今大多数医家以虚证立论，虚证中又以肾虚为主，王氏于１９８８年提出了“肾虚夹湿热瘀毒”是男性不育的主要病机。从现代医学角度来看，男性不育症发生发展与各种发育异常、免疫异常、感染因素、精索静脉曲张、毒素损害等多种因素有关，这些因素大多属于中医学“实邪”的范畴。现代研究认为精索静脉曲张、前列腺炎是引起不育的重要原因，在不育患者中发生率为３５５７％和１５４２％。一些先天发育异常、性器官异常和器质性病变也是不育症常见的病因。精索静脉曲张的病理表现为局部静脉纡曲延长，血液回流减慢，与中医“血瘀”内容一致。前列腺炎中的有菌炎症属中医学“湿热毒邪”，吸烟（尼古丁中毒）、饮酒（酒精中毒）、食用棉籽油（棉酚）、接触农药或辐射及某些传染病均属“毒”的范畴；无菌性炎症病理表现为腺体充血、增生，似属中医“血瘀”、“痰凝”范畴。从临床症状上看，前列腺炎表现为尿频、急、痛、浊、腰酸疼、会阴部不适、小腹胀闷等，基本属于湿热下注和瘀血内停的病症范围。先天发育不良、性器、性征异常或发育不良、染色体异常等病变，临床表现为“先天禀赋不足”，与肾虚有直接关系。这些认识从某种程度上说明了瘀血、肾虚、湿热三种病变（证型）多见于男性不育症的原因，为中医辨证分型、辨证求因、分析病机提供了一定的依据。在治疗上，将活血化瘀、清利湿热、补肾填精方法辨证使用或综合运用取得较好疗效，也证实上述分型归纳、病机分析反映出该病辨证的一些规律。
       （二）诊断与辨证对疾病的诊断与辨证应能反映当代先进的认识水平和符合临床实际的辨证规律，才能使该门医学获得发展。中医男科虽起步较晚，但能根据学科自身特点，摆脱旧的思维束缚，出现新的模式。
       １疾病诊断方面
       （１）对某些古代比较笼统的病名，多进入微观诊断，如男子不育，古称“男子绝子”、“男子无嗣”等，现均已统称“男性不育”，由于男性不育既是一个独立的疾病，又是其他疾病或因素的结果，故对不同情况又作出相应诊断，如免疫性不育、特发性不育等，有的则根据精液分析，具体诊断为“无精症”、“弱精症”、“少精症”、“死精症”等，真实地反映了对疾病认识的深化。
       （２）对比较含混的病名多不采用。如既往对急、慢性前列腺炎多认为属于中医“淋病”范畴，而淋病又有热淋、劳淋、气淋、淋浊的不同，其病名又易与现代性传染病的“淋病”相混，故目前中医男科文献报道已直接引用急性前列腺炎或慢性前列腺炎。
       （３）对古代未作记载的病名，直接吸收，如“精索静脉曲张”、“精索炎”等。像“艾滋病”这样新的疾病，尽管有人热心于在古代文献中找出处，对号入座，但多数学者仍尊重客观事实。
       鉴于许多男性疾病仅仅依靠传统的“望、闻、问、切”已难作出诊断（如“无精症”切脉是切不出来的），故必须善于吸收现代新的诊察手段才能作出正确判断。而且有些中医已作诊断的也须重新判断，如“阳痿”，仅凭主诉并不能确定，究竟勃起与否，勃起程度如何要做“阴茎测试环试验”，有条件者进行“硬度计”的检测，才能客观反映勃起及膨胀程度，而“血管性阳痿”、“内分泌性阳痿”更需一系列检测才能得出正确结论，如“静脉瘘”引起阳痿，患者不采用结扎术而用药物治疗往往是事倍功半。
       ２辨证模式方面：辨证模式已不仅是一病几型，有的用脏腑辨证分类、病因分类、寒热虚实属性分类或上述兼顾分类等，但不少情况下，已按疾病自身特点进行灵活变化。①单纯辨病，如“阴茎硬结症”、“阴茎短小症”、“尖锐湿疣”等，一般不作分类；②按病变发展分期，如“龟头包皮炎”分一期（红斑期），二期（渗出期），三期（溃烂期），分别论治；③按病理变化分期，如阴茎癌，根据癌体大小程度，有无浸润、转移等确定；④按特异体质诊断，如对精液过敏症等。总之，有“辨证”的、辨病的、辨病＋辨证的等等，呈现了多样性，丰富了辨证思路。
       事物本身是多角度的、多层次的，人们反映事物的手段也应该是多角度、多层次的，如果仅以单一的思维去展现其面貌，往往陷入片面。面对男科临床的实际，采用多种思维结构，必然更全面地反映疾病复杂状态，产生新的知识系统。
       （三）治则与治法１整体调节因人制宜：中医药治疗男性病症，呈整体性。中药对人体性腺轴的作用是双向调节的，作用于各个部分的，对维护该轴的正负反馈功能有很大的帮助。以临床上男性乳房发育的治疗为例，中医思路是疏肝理气，调节整体分泌功能，而非单纯激素疗法。在调护上，中医男科的节欲、食疗、气功、导引等方法，均从人的整体入手。作为祖国医学的一部分，中医男科学已具有生物—心理—社会医学模式的特点，非单纯的生物医学模式，具有比较先进的医学思想作指导。中医男科学继承了因人制宜的优点，根据人的体质不同、性格差异、环境因素变化等，进行相对应的治疗。同时，中医男科的治疗方法寓心理治疗于针药之中，考虑到未病先防、已病防变等因素，取得了单纯药物不能达到的效果。
       ２针对性或特异性治疗：方有专用、药有专司的专方专药与辨证论治是并行不悖、相辅相成的，在男性疾病中，亦能充分体现这一点。如免疫性不育，中药脱敏汤亦就是脱敏治疗。前列腺增生出现的尿路阻塞主要解决小便不通问题，尖锐湿疣主要是针对人类乳头状瘤病毒，消疣体，抗病毒，如以穿山甲、山慈菇、板蓝根等组成治疣汤治疗或用五妙水仙膏外用，均反映这一思想。土茯苓作为淋病专药，多年来被广泛运用于临床。
       ３治疗观念变化，层次多样：如前所说，中医男科在许多疾病中以补法占统治地位，而现在随着对病机认识的深化，治疗思想演变为由补变通或通补兼施，而通法的运用发展成为通关利尿、通利精窍、通利小便、通里攻下、清利湿热、活血化瘀、化痰散结等等。对某一类病的治法也逐步完善，如有人对治精法归纳为九个方面：益气生精法、补血生精法、补肾填精法、益肾涩精法、解毒增精法、活血通精法、止血益精法、降气归精法、抑阳助阴法等。
       ４中医男科治疗手段多种多样：有中药、针灸、按摩、气功、药浴、外治等等，近年还出现了电针、电针加灸、挑治、雀啄灸、中药注射、中药喷洒、栓剂等一些新方法。
       ５中西医结合治疗：①发挥各自优势，互相补充。如前列腺增生出现尿闭，采用导尿后保持导尿管加用中药利尿剂或电针刺激，有效率显著提高。②药物互补，如精液不液化用滋阴降火中药外，并用颠茄合剂效果更为满意。用补中益气汤加氯酚胺治少精症比单用其中任何一种药物效果好。③先后治疗，如隐睾症的中西药用药无效应及时手术。