四、治疗血尿的经验

   （一）审证求因，强调热瘀为患血尿（包括镜下血尿和肉眼血尿）是临床常见病症，以小便中混有血液或血块为特征。本病既可单独出现，而不伴任何症状，也可兼见腰腹疼痛、尿路刺激征、浮肿或一些全身症状。发病原因，多由外感六淫之邪，传经于腑；或素体阳盛，情志内伤等，致心、小肠、肝等脏腑之火热下迫；或素体阴虚，热病津伤，劳损肾精，阴虚火旺，皆可致热客下焦，结于肾与膀胱，损伤血脉，血溢于外而成血尿。热邪稽留，阴络损伤，血溢脉外，或因热伤气阴，血运不畅，则瘀血遂生。
       因此，本病病位在肾与膀胱，病因病理有热、瘀二端。热为主因主证，瘀为后果兼症，而瘀热互结，深入血络，致络脉瘀滞，是血尿反复发作，缠绵难愈的主要病理。
       （二）临床辨治，当分虚、实两类王氏认为血尿的临床分类不宜过繁，主张分实热和虚热两类施治。凡由感受外邪，热结膀胱，火毒迫血，或因情志所伤，心肝火旺，移热下焦，迫血妄行致血尿者，属实证。辨证要点为：起病急，血尿色鲜红，尿路刺激症状明显，舌苔黄或黄腻，脉弦数或滑数；伴见腰痛、小腹胀痛、肾区叩痛等。因素体阴虚，相火旺盛，或热病之后，余热久羁，耗伤气阴，火灼血络所致血尿者，属虚证。辨证要点为：病程日久，血尿色淡红，除血尿外兼见腰膝酸软，舌红口干，五心烦热，脉细数或细弱，亦可表现为长期低热兼镜下血尿者。然无论虚、实均可兼瘀，症见面色晦黯，腰痛，痛处固定，舌紫黯尖边有瘀点，舌下静脉紫黯等，尤其对病程较久，血尿时作时休，用诸法治疗无效，更应考虑有瘀血存在。
       （三）清热为主，兼顾祛瘀通络血尿的治疗，应辨症与辨证相结合，抓住主要矛盾，分清主次虚实，总以清、化为要。实热血尿治当清热泻火，凉血止血，方用五草汤（鱼腥草、茜草、益母草、白花蛇舌草、车前草）、柴芩二丁汤（柴胡、黄芩、蒲公英、紫花地丁、半枝莲）。前者功在清热解毒，利水通淋，兼化瘀止血，适于血淋、热淋及血尿反复发作证属实热者；后者则解表泻热，利水通淋止血，适于血尿兼有寒热表证者。该两首方剂皆为王氏临证经验效方，单用或合用对急性尿道炎，膀胱炎，急、慢性肾盂肾炎等所致血尿，疗效甚佳，能较快控制血尿，消除尿路刺激症状。虚热血尿治宜滋阴清热，凉血止血，方用猪苓汤化裁。在上述分型施治的基础上，据症酌配化瘀止血之品，常用茜草、益母草、熟大黄、炮穿山甲、三七粉、琥珀粉等，茜草能清、能化、能止，止血而无留瘀之弊，凡治血尿必不可少；炮穿山甲软坚散结，对血尿有效；琥珀擅治血淋，三七止血功良，皆为化瘀止血之佳品，常研末随药冲服，对结石血尿尤效；此外，临证常用的加减法，如症见颜面、肢体浮肿，加白茅根、薏苡仁、赤小豆、冬瓜皮，或用白茅根煎汤代水煎服；热炽盛者，加木贼草、山栀子，并用人工牛黄随药冲服；结石血尿者，加鸡内金；结核血尿者，加百部；肿瘤血尿，加仙鹤草；过敏性或肾小球性肾病血尿，加蝉蜕、乌梅、防风；病损及脾者，加黄芪、炒白术；伤阴明显，加女贞子、旱莲草等。
       （四）典型病例杨某某，男，２８岁，工人，１９９５年４月２０日初诊。间歇性血尿１０年。于１９８５年、１９８８年两次感冒发烧后出现肉眼全程血尿，排尿畅，无尿频、尿急、腰痛等症，曾在外地医院尿常规检查示ＷＢＣ０～１５／ＨＰ，ＲＢＣ（＋＋）～（＋＋＋＋）／ＨＰ，ＰＲＯ（＋）～（＋＋），但肝肾功能、肾脏Ｂ超、肾血流图、ＩＶＰ、中段尿培养等检查均无异常，拟诊为慢性肾炎、怀疑ＩｇＡ肾病（未经肾脏穿刺确诊），给予青霉素、潘生丁、安络血、ＶｉｔＢ、复方路通等西药及中药汤剂治疗，血尿始终未消失，病情时轻时重，镜检尿ＢＬＤ（＋＋）～（＋＋＋），ＰＲＯ（＋）～（＋＋），感冒、劳累后则见肉眼血尿。
       刻诊：形体消瘦，颜面肢体无浮肿，无贫血貌，腰酸痛，神疲乏力，舌淡、苔薄白，脉沉细。ＢＰ１３３／８０ｋＰａ，肾区无叩痛。尿常规：ＢＬＤ（＋＋＋），ＰＲＯ（＋＋），颗粒管型偶见，ＷＢＣ０～１／ＨＰ，既往无结核病史，无过敏史，中医辨证属气阴两虚，从虚热论治，宜清热凉血，益气滋阴，化瘀止血，方用猪苓汤加味。处方：猪苓、茯苓、滑石、泽泻、白术、防风、乌梅、阿胶（烊化）各１０克，黄芪、白茅根、茜草各１５克，蝉蜕６克，人工牛黄（冲服）２克。１４剂，水煎服，日１剂。服药后精神转佳，尿检ＢＬＤ（＋），ＰＲＯ（＋）仍觉腰酸痛，上方加鸡内金、续断各１５克，再进７剂症状消失，尿检阴性，改六味地黄丸巩固治疗１月，未复发。