三、谈组方法度及小方应用

有的医生提笔开方如同现今有些国人之用“膳”，讲究“排场”，三味药一排，上下至少三四排，还带上几味药引子，似成了中医学中之“处方八股”。本来几味药可以治好病，也要开上十多味药，有的处方甚至多达数十味，造成药物浪费，增加药费开支，而且往往由于用药缺乏针对性，影响了医疗质量。这种现象值得引起注意。
       造成这种“排场”的原因很多，其中一个重要原因是医生对某些较复杂的病证，没有找到问题的症结，开出许多药物去“碰、试、探”。唐代名医许胤宗曾用一个有趣的比喻，来批评那种抓不准病情而惯用多药的医生。他说：“不能别脉，莫识病原，以情臆度，多安药味，譬之于猎，未知兔所，多发人马，空地遮围。冀一人获之，术亦疏矣。假令一药偶然当病，他药相制，气势不行，所以难瘥，谅由于此。”要解决这个问题，必须学会抓主要矛盾，如加强对中医基础理论的学习，不断提高辨证施治水平。审证求因，抓住主攻方向，确定主要治则，选择主要药物，能否把病治好，关键不在药多，而在用药准。如仲景之桂枝汤、白虎汤等用药不过四、五味，但历经２０００多年，仍具很高临床价值。我们处方用药的原则应该是：在保证病人最大安全的前提下，以最小负担（人体和经济），争取高疗效（近期和远期）。由此有必要对组方法度及加强小方研究谈些体会。
       （一）关于组方法度诗词有格律，组方也有法度。所谓法度，是指治疗疾病的法则和从众多方剂中总结出来的治疗规律。观仲景之方，不仅配伍谨严，用药精当，而且体现了方以法立，法以方传的治疗体系。举凡麻黄汤的汗法，承气汤的下法，小柴胡汤的和法，四逆汤的温法，白虎汤的清法，炙甘草汤的补法，抵当汤的消法，瓜蒂散的吐法等，无不皆然。其间尚有对方药升降浮沉的观察，性味亲和的选择，主辅适当的安排，佐使量材的驱遣，分量多寡的裁酌等，含有不少精蕴。如麻黄汤、麻杏石甘汤、麻杏苡甘汤，三方都主以麻黄，辅以杏仁，使以甘草，配桂枝，则名麻黄汤，为治伤寒表实无汗之方；伍石膏则名麻杏石甘汤，为治风热郁肺喘而汗出之方；合苡仁则名麻杏苡甘汤，为风湿痹痛日晡热甚之方，一药变则全方作用变，主治证候亦异。即是相同药物的方剂，随着剂量的变更，治疗作用也发生相应变化。如《金匮要略》中的小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤，三方药物相同，只是分量在不同方剂中各有偏重，则治三种不同的病证。仲景这些组方法度，均示后人以规矩，我们应该勤加探求。有些人好开大杂方，一提清热解毒，就蒲公英、紫花地丁、大青叶、板蓝根、银花、连翘，一古脑开来，试图“毕其功于一役”。如遇复杂证候，更是东加一味，西添一味。由此可见，一张处方如果没有法度，就会散漫无究，只有以法统方，方以法立，才能丝丝入扣，得其精要。
       （二）关于研究应用小方的意义我们这里说的“小方”，是指药味少，用药精的处方。仲景当可推为善用小方的大师。据统计，在《伤寒论》、《金匮要略》两书里，现在还使用的小方，一味药在１５方以上，两味药在４０方左右，三味药在４５方以上，四味药在３２方左右，五味药约有２８方。两书在五味以内者已占半数以上。这些用药特点，是值得我们考虑学习的。“药专力宏”是伤寒、金匮方的特色。我们认为加强小方的研究应用是提高辨证论治水平的需要。从某种意义来说，一个医生能否做到用药少而精，可反映其辨证论治的水平。如癃闭一证，从中医辨证来看，有属气虚无力行水者，有属气滞失于疏泄者，有属寒凝水结者，有属肺失治节者，有属热结膀胱者等。如果我们辨证不明，心中无数，凡是通利小便的药，便信手拈来，不仅处方用药多而杂，且治病抓不住要害。加强小方研究应用，也是开展中西医结合工作需要，如山西的宫外孕汤只有五味药，贵州排石汤，先后多次改革方剂，只用四味药。这些事实说明治疗危重病与用药的多少并没有必然的关系。
       从中西医结合的角度来看，有时用药太多往往难以阐明主要药物的作用，对探索治疗规律也带来困难。
       开展小方的研究应用，对于降低医疗费用，节约中药材资源，减轻国家和个人的经济负担不无好处，对到２０００年达到人人享受医疗保健的目标亦有普及、推广作用。对于中药研制新药，走向国际，推广运用亦有重大意义。
       （三）怎样掌握小方的应用综观前述，要掌握小方的应用并不是一个处方少开几味药的简单问题，我们认为需要从以下几方面入手：其一，要加强中医基础理论学习，练好基本功。中医治病，不论大小，治不论难易，必须抓住理、法、方、药四个环节，这样做到理明、法合、方符、药对，形成一个有机的整体、完整的方案，然而要做到这一步就必须有牢固的基本功。
       其二，要博采众长。我们在提倡研究应用经方的同时也要注意兼收名家之长。历代许多学验俱丰的医学家处方用药常寥寥数味，却可达到炉火纯青的境地。如张锡纯《医学衷中参西录》一书中载方１８７个，９０％以上的方剂不超过８味药，而又以五六味药一方为最多。
       其三，要善于向人民学习，民间单方、验方具有简、验、廉、便的特点，在防病治病中占有重要地位。我国历代许多医学家如孙思邈、李时珍、赵学敏、沈括等都能在医疗实践中从民间汲取养料，在他们的著作里记载了不少来自民间的实践经验。如孙思邈在写《千金方》的时候，用了很大精力收集流传在广大群众中的单方、秘方、验方，进行总结和研究。
       其四，在注意用药少而精的同时，还要注意到剂量的轻重。一般来说，疗效好坏与方剂大小、剂量轻重并不一定成正比。对于疗效不好的病，首先要检查处方是否对证，而不应只想剂量不够，盲目加大剂量。现代名中医蒲辅周主张：“汗而无伤，下而无损，温而勿燥，寒而勿凝，清而勿伐，补而勿滞。”避免造成“药过病所”、“诛伐无辜”之弊。事实上，对任何方药不能只看它好的一面而忽视另一方面，水可载舟，亦能覆舟。
       当然我们提倡研究应用小方并不是一概排斥疗效好药味多的大方，如东垣治脾虚表虚，湿邪内生外袭，病因错综复杂的升阳益胃汤多达１６味，味味熨贴病情，不厌其多。《和剂局方》的五积散加葱姜煎服１７味，除解表温中外，兼消寒、食、气、血、痰五积，亦不厌其烦。大方、小方都能治病，各有针对性，只是要在辨证论治的前提下，根据病情的需要合理用药才妥。