| 问题 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 你的性欲或兴趣如何？ | 非常低 | 低 | 一般 | 高 | 非常高 |
| 你能勃起足够的硬度插入阴道吗？ | 几乎没有 | 很少 | 半数 | 多数 | 总是 |
| 你能维持勃起完成性交吗？ | 几乎没有 | 很少 | 半数 | 多数 | 总是 |
| 从插入到射精的时间？ | 极短（＜30秒） | 非常短（＜1分） | 短（＜2分） | 一般短（＜3分） | 不短（＞3分） |
| 你能延长性交时间吗？ | 非常困难 | 比较困难 | 困难 | 很少困难 | 不困难 |
| 你对性生活满意吗？ | 非常不满意 | 比较不满意 | 一般满意 | 比较满意 | 非常满意 |
| 你的性伴侣对性生活满意吗？ | 非常不满意 | 比较不满意 | 一般满意 | 比较满意 | 非常满意 |
| 你的性伴侣能达到高潮吗？ | 几乎没有 | 很少 | 半数 | 多数 | 总是 |
| 你对完成性生活的信心如何？ | 非常低 | 低 | 一般 | 高 | 非常高 |
| 你在性交时是否感到焦虑、压抑或苦恼？ | 几乎没有 | 很少 | 半数 | 多数 | 总是 |
| 性交时想延迟射精有多大困难？ | 没有 | 有点 | 中等 | 非常 | 完全不行 |
| 射精发生在想射精前的几率？ | 没有 | 不经常 | 约5成 | 多数 | 经常 |
| 是否收到很小的刺激就射精？ | 没有 | 不经常 | 约5成 | 多数 | 经常 |
| 是否对早射精感到沮丧 | 没有 | 有点 | 一般 | 很困扰 | 很困难 |
| 是否担心您早射精会使配偶不满？ | 没有 | 有点 | 一般 | 很关心 | 非常 |
| 过去一个月里，你在性交时对射精的控制 | 很差 | 较差 | 中等 | 较好 | 很好 |
| 过去一个星期里，你对性交的满意度是？ | 很差 | 较差 | 中等 | 较好 | 很好 |
| 过去一个月里，性交时快速射精给你带来多大的压抑？ | 没有 | 较差 | 中等 | 较大 | 非长大 |
| 过去一个月里，性交时射精的速度在多大程度上影响了你和伴侣的关系？ | 没有 | 较差 | 中等 | 较大 | 非长大 |
| 问题 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||||
| 过去四周，你在性交时能在多长时间里控制射精？ | 没有性交 | 几乎一直可以 | 多于1/2的时间 | 约1/2的时间 | 少于1/2的时间 | 几乎不可以 | ||||||
| 过去4周，你在性交射精时有多大信心？ | 没有性交 | 很有信心 | 较高信心 | 中等信心 | 较低信心 | 底信心 | ||||||
| 过去4周，你在性交后，有多少次对性生活满意？ | 没有性交 | 几乎一直满意 | 多于1/2的时间 | 约1/2的时间 | 少于1/2的时间 | 几乎都不满意 | ||||||
| 过去4周，你在性交时对控制射精的满意程度如何？ | 没有性交 | 非常满意 | 比较满意 | 一般 | 比较不满意 | 非常不满意 | ||||||
| 过去4周，你在性交时对射精前性交时间的满意度如何？ | 没有性交 | 非常满意 | 比较满意 | 一般 | 比较不满意 | 非常不满意 | ||||||
| 过去4周，你对对性生活的整体满意度如何？ | 没有性交 | 非常满意 | 比较满意 | 一般 | 比较不满意 | 非常不满意 | ||||||
| 过去4周，你和伴侣性关系的满意度如何？ | 没有性交 | 非常满意 | 比较满意 | 一般 | 比较不满意 | 非常不满意 | ||||||
| 过去4周，你从性生活中得到多少乐趣？ | 没有性交 | 很高的乐趣 | 比较高的乐趣 | 一般 | 比较少的乐趣 | 没有乐趣 | ||||||
| 过去4周，射精前性交的持续时间过短给你带来多大的压抑？ | 没有性交 | 极其压抑 | 非常压抑 | 中等压抑 | 很轻的压抑 | 没有压抑 | ||||||
| 过去4周，对射精的控制给你带来多的的压抑？ | 没有性交 | 极其压抑 | 非常压抑 | 中等压抑 | 很轻的压抑 | 没有压抑 | ||||||
| 延迟射精对你来说有多大难度？ | 没有困难 | 有些困难 | 中等困难 | 非常困难 | 极其困难 | |||||||
| 是否在你行射精前就射精了？ | 从来不 | 少于1/4 | 约1/2 | 超过3/4 | 一直如此 | |||||||
| 很少的刺激就导致射精？ | 从来不 | 少于1/4 | 约1/2 | 超过3/4 | 一直如此 | |||||||
| 在你想射精前就射精让你感到沮丧吗？ | 几乎不 | 很少 | 中等 | 非常 | 及其 | |||||||
| 你有关心性交时间是否是你的伴侣得到性满足？ | 几乎不 | 很少 | 中等 | 非常 | 及其 | |||||||
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